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   LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2016 - L 11 KA 7/16 B ER   

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https://dejure.org/2016,16642
LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2016 - L 11 KA 7/16 B ER (https://dejure.org/2016,16642)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 27.06.2016 - L 11 KA 7/16 B ER (https://dejure.org/2016,16642)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 27. Juni 2016 - L 11 KA 7/16 B ER (https://dejure.org/2016,16642)
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Volltextveröffentlichungen (10)

     
  • Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

    Vollziehung einer Honorarrückforderung; Allgemeiner Anspruch auf angemessene Teilhabe an der Verteilung der Gesamtvergütung; Objektive Beweislast des Vertragsarztes; Unrichtige Abrechnungssammelerklärung

  • ra.de
  • degruyter.com(kostenpflichtig, erste Seite frei)
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vollziehung einer Honorarrückforderung; Allgemeiner Anspruch auf angemessene Teilhabe an der Verteilung der Gesamtvergütung; Objektive Beweislast des Vertragsarztes; Unrichtige Abrechnungssammelerklärung

  • rechtsportal.de

    Vollziehung einer Honorarrückforderung

  • datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

  • christmann-law.de (Kurzinformation)

    Zur Beweislast des Vertragsarztes bei Honorarrückforderung der Kassenärztlichen Vereinigung bezüglich GOP 02302 EBM

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 17 (Kurzinformation)

    Vertragsarztrecht | Sachlich-rechnerische Berichtigung | Plausibilitätsprüfung | Unvollständige Leistungserbringung: Prüfung von 42 von 1.118 Fällen/Streitwert

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2016, 597
 
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Wird zitiert von ... (10)Neu Zitiert selbst (47)

  • BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2016 - L 11 KA 7/16
    So treffen den geprüften Arzt besondere Mitwirkungspflichten, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs. 2 SGB X hinausgehen (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R - Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - Urteil vom 09.03.1994 - 6 RKa 16/92 - Senat, Urteil vom 17.12.2014 - L 11 KA 46/14 - Urteil vom 14.11.2011 - L 11 KA 75/10 -).

    Diese - von der Darlegungs- und Feststellungslast zu trennende - besondere Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R - Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - Senat, Urteil vom 17.12.2014 - L 11 KA 46/14 - Urteil vom 14.11.2011 - L 11 KA 75/10 - vgl. auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 01.08.2012 - L 7 KA 73/09 -).

    Zu Hilfe kommt ihm dabei die aus dem Gedanken von Treu und Glauben abgeleitete Annahme, dass er die abgerechneten Leistungen auch tatsächlich und so, wie gesetzlich vorgeschrieben, erbracht habe (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 09.03.1994 - 6 RKa 18/92 -).

    Die Beteiligten sind insbesondere dann gehalten mitzuwirken, wenn es um nur ihnen bekannte Tatsachen geht (vgl. BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R -).

    bb) Die Vorlage der zur Prüfung benötigten Unterlagen gehört zu diesen besonderen Mitwirkungspflichten des Arztes (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - vgl. auch BSG, Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 18/93 - und Urteil vom 04.05.1994 - 6 RKa 37/92 -).

  • BSG, 12.10.1994 - 6 RKa 18/93

    Voraussetzungen für die Rechtmäßigkeit einer Honorarforderung - Anforderungen an …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2016 - L 11 KA 7/16
    Dieser Grundsatz gilt u.a. für eine Überprüfung auf rechnerische und gebührenordnungsmäßige/sachliche Richtigkeit nach § 45 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und für Maßnahmen der Sicherung der Qualität (so BSG, Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 18/93 - zu § 34 BMV-Ä a.F.).

    Eine summarische Fehlerfeststellung in dem Sinn, dass die bei einer konkreten Leistung festgestellte Abweichung vom Leistungsstandard auch für weitere gleichartige, später durchgeführte Leistungen zugrunde gelegt wird, ist demzufolge nur zulässig, wenn außer der erstmaligen Abweichung zugleich festgestellt wurde, dass der Grund der Beanstandung fortbestand und die nachfolgenden Leistungen ebenfalls erfasste (BSG, Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 18/93 -).

    bb) Die Vorlage der zur Prüfung benötigten Unterlagen gehört zu diesen besonderen Mitwirkungspflichten des Arztes (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - vgl. auch BSG, Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 18/93 - und Urteil vom 04.05.1994 - 6 RKa 37/92 -).

    Kommt der Arzt dem nicht nach, kann er eine darauf beruhende Unvollständigkeit der Sachaufklärung nicht den prüfenden Stellen anlasten (BSG, Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 18/93 -).

  • BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 30/08 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Aufrechnung gegen Honoraransprüche - Bestimmung …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2016 - L 11 KA 7/16
    Der Honoraranspruch des Vertragsarztes ist grundsätzlich gegen seine KV gerichtet (BSG, Urteil vom 03.02.2010 - B 6 KA 30/08 R -).

    Vielmehr steht den Vertragsärzten zunächst nur ein allgemeiner Anspruch auf angemessene Teilhabe an der Verteilung der von den Krankenkassen an die KV gezahlten Gesamtvergütung zu (BSG, Urteil vom 03.02.2010 - B 6 KA 30/08 R - Urteil vom 14.03.2001 - B 6 KA 54/00 R -).

    Auch die Fälligkeit des Honoraranspruchs tritt erst mit Erlass eines Honorarbescheides ein (BSG, Urteil vom 03.02.2010 - B 6 KA 30/08 R -).

  • LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Korrigiere die Beklagte Honorarbescheid nachträglich, treffe sie die Beweislast (Hinweis auf LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27. Juni 2016 - L 11 KA 7/16 B ER, juris Rn. 31).

    Die von den prüfenden Stellen gemäß §§ 20, 21 SGB X durchzuführenden Ermittlungen sind demgemäß im Grundsatz stets auf jede einzelne der abgerechneten Leistungen zu richten, haben also bei Beanstandung und Honorarkürzung hinsichtlich jeder bemängelten Leistung ausreichenden Nachweis der Tatsachen zu erbringen, die die Maßnahmen rechtfertigen (LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27. Juni 2016 L 11 KA 7/16 B ER -, juris Rn. 26).

    Die Ermittlung der ordnungsgemäßen Leistungsabrechnung bzw. des Verstoßes unterliegt im Verwaltungsverfahren der quartalsgleichen sachlich-rechnerischen Berichtigung einer Stufung von Mitwirkungspflichten der Klägerin einerseits und der Amtsermittlungspflicht der Beklagten andererseits, wobei in Rechtsprechung und Literatur - wie auch in der erstinstanzlichen Entscheidung - Fragen der objektiven Beweislast und Beweislastumkehr nicht immer hinreichend deutlich von der Begrenzung der Amtsermittlungspflicht der KÄV durch die Mitwirkungspflicht der Leistungserbringer abgegrenzt werden (…vgl. Seifert, in: Eichenhofer/von Koppenfeld-Spies/Wenner, SGB V, 3. Aufl. 2018, § 106d Rn. 19: Beweislast beim Arzt, die aber "maßvoll zu handhaben" sei; differenzierend LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 27. Juni 2016 - L 11 KA 7/16 B ER -, juris, einerseits Rn. 26 und andererseits Rn. 27-31).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 21.10.2020 - L 11 KA 24/18

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Anforderungen an die Abrechenbarkeit …

    Auf die Beschwerde der Beklagten hat der erkennende Senat den Beschluss vom 11. Januar 2016 geändert und den Antrag auf Suspendierung der Honorarrückforderung insgesamt abgelehnt (Beschluss vom 27. Juni 2016 <L 11 KA 7/16 B ER>).

    Außerdem wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten betreffend das dem vorliegenden Rechtsstreit vorausgegangenen Verfahren vorläufigen Rechtsschutzes (SG Düsseldorf <S 2 KA 380/15 ER>; LSG Nordrhein-Westfalen <L 11 KA 7/16 B ER>).

  • LSG Baden-Württemberg, 26.10.2016 - L 5 KA 1494/14

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Abrechnungsfähigkeit von Injektionen …

    Im Ergebnis liegt somit das Honorarrisiko auf Seiten des Vertragsarztes, der in seiner Honorarabrechnung unrichtige Angaben gemacht hat (BSG, Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 -, Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2002 - L 5 KA 4454/00 -, Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27.06.2016 - L 11 KA 7/16 B ER -, alle in juris).
     
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 108/14

    Vertragsarzthonorar; Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung; …

    Korrigiert die KÄV den Honorarbescheid demgegenüber (wie hier) nachträglich, trifft sie die objektive Beweislast; sie muss nunmehr die ihr günstige Tatsache nachweisen, dass der erteilte Bescheid rechtswidrig war (so auch LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27. Juni 2016 - L 11 KA 7/16 B ER - NZS 2016, 597) .
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2017 - L 11 KA 63/16

    Eilverfahren; Streitwertfestsetzung; Wirtschaftliches Interesse am Ausgang des …

    Das wirtschaftliche Interesse wird mithin durch den Zeitfaktor "Länge des Verfahrens" und durch das Zinsinteresse bestimmt (vgl. dazu Senat, Beschlüsse vom 27.06.2016 - L 11 KA 7/16 B ER -, 07.11.2011 - L 11 KA 110/11 B -, 04.10.2011 - L 11 KA 50/11 B -, 28.02.2011 - L 11 KA 63/10 B - und 31.08.2011 - L 11 KA 24/11 B ER -).
  • SG Schwerin, 07.03.2017 - S 3 KA 57/15
    Die ansich für jede einzelne Leistungsabrechnung gebotene Erklärung des Arztes über die ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung der Leistung wird aufgrund der den • Vertragszahnarzt bindenden Bestimmungen untergesetzlichen Rechts durch eine sog. Abrechnungs-Sammelerklärung ersetzt (eingehend zu § 45 Abs. 1 BMV-Ä: LSG Nordrhein-Westfalen v. 27.06.2016 - L 11 KA 7/16 B ER-, juris Rn. 29).
  • LSG Mecklenburg-Vorpommern, 26.07.2018 - L 1 KA 3/17

    Vertragszahnärztliche Versorgung - Garantiefunktion einer …

    Die an sich für jede einzelne Leistungsabrechnung gebotene Erklärung des Arztes über die ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung der Leistung werde aufgrund der den Vertragszahnarzt bindenden Bestimmungen untergesetzlichen Rechts durch eine sog. Abrechnungs-Sammelerklärung ersetzt (eingehend zu § 45 Abs. 1 BMV-Ä: LSG Nordrhein-Westfalen v. 27.06.2016 - L 11 KA 7/16 B ER -, juris Rn. 29).
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2019 - L 3 KA 66/15
    Korrigiert die KÄV den Honorarbescheid demgegenüber (wie hier) nachträglich, trifft sie die objektive Beweislast; sie muss nunmehr die ihr günstige Tatsache nachweisen, dass der erteilte Bescheid rechtswidrig war (so auch LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27. Juni 2016 - L 11 KA 7/16 B ER - NZS 2016, 597).
  • SG München, 22.11.2018 - S 38 KA 333/17

    Sachlich-rechnerische Richtigstellungen in Bezug auf die …

    Dies ist hier die Klägerin, die die Vergütung der von ihr erbrachten anästhesiologischen Leistungen begehrt (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27.06.2016, Az. L 11 KA 7/16 B ER).
  • LSG Baden-Württemberg, 20.12.2016 - L 5 KA 3199/16
    Im Ergebnis liegt somit das Honorarrisiko auf Seiten des Vertragsarztes, der in seiner Honorarabrechnung unrichtige Angaben gemacht hat (BSG, Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 -, Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2002 - L 5 KA 4454/00 -, Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27.06.2016 - L 11 KA 7/16 B ER -, alle in juris).
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