Rechtsprechung
| LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2019 - L 11 KA 44/18 |
Volltextveröffentlichungen (7)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Vertragsarztangelegenheiten
- openjur.de
- NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)
- Wolters Kluwer
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Rechtmäßigkeit eines Regresses wegen Überschreitung des Arzneimittelrichtgrößenvolume...
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
- rechtsportal.de
SGB V § 106 Abs. 5a S. 3; SGB V § 106 Abs. 5e S. 1
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Verfahrensgang
- SG Dortmund, 14.03.2018 - S 16 KA 45/16
- LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2019 - L 11 KA 44/18
Wird zitiert von ... (0) Neu Zitiert selbst (6)
- BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 5/11 B
Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verfahren vor …
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2019 - L 11 KA 44/18
Diese Funktion kommt vielmehr dem Bescheid der Prüfungsstelle zu (BSG, Beschluss vom 11.05.2011 - B 6 KA 5/11 B -).Ab der Kenntnis von diesem Bescheid war das Vertrauen der Klägerin, wegen ihrer Verordnungsweise im Jahr 2010 nicht mit Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung rechnen zu müssen, zerstört (vgl. zum Vertrauen als Grund für die Ausschlussfrist BSG, Beschluss vom 11.05.2011 - B 6 KA 5/11 B -).
Diese Institutionen haben grundsätzlich keine anderen Einflussmöglichkeiten auf den Verfahrensablauf bei dem Beschwerdeausschuss als der betroffene Arzt (BSG, Beschluss vom 11.05.2011 - B 6 KA 5/11 B -).
- BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress …
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2019 - L 11 KA 44/18
Dies gilt nach § 106 Abs. 5e Satz 7 SGB V a.F. auch für am 31.12.2011 noch nicht abgeschlossene Prüfverfahren, wenn die Entscheidung des Beschwerdeausschusses wie hier nach dem 25.10.2012 ergangen ist (BSG, Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R -).Hierzu bedürfte es der Feststellung, dass es nicht bereits in vorangegangenen Prüfungszeiträumen mindestens einmal oder gar wiederholt zu derartigen Überschreitungen gekommen ist (BSG, Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - Senat, Beschluss vom 20.11.2013 - L 11 KA 81/13 B ER -).
Der Annahme einer (vorangegangenen) Überschreitung im Sinne des § 106 Abs. 5e Satz 1 SGB V a.F. steht es daher nicht entgegen, wenn das Verfahren (wie hier für die Jahre 2005 bis 2007) durch eine vergleichsweise Regelung beendet worden ist, sofern dies die Tatsache einer Überschreitung des Regelleistungsvolumens (nach Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten) um mehr als 25 % als solche unangetastet lässt (BSG, Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R -).
- BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2019 - L 11 KA 44/18
Im Rahmen der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die Bildung engerer Vergleichsgruppen dann erforderlich, wenn sich die Behandlungsausrichtung und Behandlungsmethoden einer bestimmten Gruppe von Ärzten so nachhaltig von derjenigen anderer Ärzte unterscheiden, dass die Vergleichbarkeit der ersten Gruppe mit den Praxen der anderen Gruppe sowohl hinsichtlich der überwiegend behandelten Gesundheitsstörungen als auch hinsichtlich der Zusammensetzung der Patientenklientel nur noch sehr eingeschränkt gegeben ist (BSG, Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R -).
- BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B
Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen …
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2019 - L 11 KA 44/18
Soweit die Klägerin regionale Abweichungen in den für die Richtgrößenprüfung geltenden Maßstäben kritisiert, setzt sie sich weder mit der gesetzlichen Vorgabe auseinander, dass Richtgrößenvereinbarungen auf regionaler Ebene und als (regionale) Durchschnittswerte zu treffen sind (§ 84 Abs. 6 Satz 1 SGB V) noch legt sie substantiiert dar, dass in Bezug auf die tatsächlichen Grundlagen in Westfalen-Lippe und Niedersachsen identische Verhältnisse herrschen (vgl. zu diesen Anforderungen BSG, Beschluss vom 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B -). - LSG Nordrhein-Westfalen, 20.11.2013 - L 11 KA 81/13
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2019 - L 11 KA 44/18
Hierzu bedürfte es der Feststellung, dass es nicht bereits in vorangegangenen Prüfungszeiträumen mindestens einmal oder gar wiederholt zu derartigen Überschreitungen gekommen ist (BSG, Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - Senat, Beschluss vom 20.11.2013 - L 11 KA 81/13 B ER -). - LSG Nordrhein-Westfalen, 19.03.2012 - L 11 KA 136/11
Arzneimittelregresse wegen Überschreitung der Arzneimittel-Richtgrößen
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2019 - L 11 KA 44/18
Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden, und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken (Senat, Beschluss vom 19.03.2012 - L 11 KA 136/11 -).