Volltextveröffentlichungen (3)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Rechtmäßigkeit der ausgesprochenen Vergütungsberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Teilnahme sowohl an der vertragsärztlichen als auch an der vertragszahnärztlichen Versorgung; Materielle Beschwer aufgrund der Mitverantwortung für die Beachtung des ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (19)

• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 526/01

  Die gegen das Urteil des Senats vom 26. Januar 2000 eingelegte Revision hat das BSG mit Urteil vom 27. Juni 2001 (B 6 KA 43/00 R) mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Beklagte über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses von 21. Februar 1996 (Quartal 1/94) unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Senats erneut zu entscheiden habe.

  Soweit das BSG in seinem Urteil vom 27. Juni 2001 (Az.: B 6 KA 43/00 R) gefordert habe, dass der Beklagte den vom Kläger behaupteten Einsparungen im Vergleich zu seinen Fachkollegen aufgrund der bei ihm fehlenden stationär-belegärztlichen Abrechnung noch näher nachgehen müsse, führten entsprechende Ermittlungen zu dem Ergebnis, dass der extremen Überschreitung der Abrechnung im vertragszahnärztlichem Bereich keine kompensatorischen Einsparungen bei der Abrechnung im vertragsärztlichen Bereich (ambulant und stationär) gegenüberstünden.

  Der Beklagte hat der besonderen Behandlungsausrichtung der Praxis des Klägers als Zahnarzt und Mund-, Kiefer- und Gesichts (MKG)-Chirurg, der sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist, dadurch Rechnung getragen, dass er eine besondere, engere Vergleichsgruppe gebildet und im Rahmen der statistischen Betrachtung den Fallwert des Klägers mit dem Durchschnittsfallwert der MKG-Chirurgen in Bayern, die Leistungen über die Beigeladene zu 1) abgerechnet haben, verglichen hat (…vgl. dazu: BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S.202 ff.) Der Vergleich mit den in Bayern vertragszahnärztlich abrechnenden MKG-Chirurgen ist sachgerecht (vgl. BSG, Urteil v. 27.Juni 2001, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S. 299, 300).

  Die genannten Daten lagen aber dem Beklagten bei seiner Entscheidung nicht vor und konnten daher auch nicht in den Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 1998 Eingang finden, dessen Inhalt allein zu beurteilen ist (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S.302).

  Zur Überprüfung dieses Einwands bietet sich die beispielhafte Prüfung von Einzelfällen an (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54, S.303 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S.267).

  Der Senat folgt im vollen Umfang der Entscheidung des BSG vom 27. Juni 2001 (Az.: B 6 KA 43/00 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 54) betreffend die Abrechnung des Klägers im Quartal 1/94.

• BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95

  Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur …

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 526/01

  Das BSG habe in seinem Urteil vom 8. Mai 1996 (SozR 3-2500 § 106 Nr. 36) eine Berücksichtigung der Möglichkeit, aufgrund einer Doppelzulassung sowohl über die KZV als auch über die KV abzurechnen, bei einem Vergleich der Gesamtfallwerte nicht gefordert.

  Der Beklagte hat der besonderen Behandlungsausrichtung der Praxis des Klägers als Zahnarzt und Mund-, Kiefer- und Gesichts (MKG)-Chirurg, der sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist, dadurch Rechnung getragen, dass er eine besondere, engere Vergleichsgruppe gebildet und im Rahmen der statistischen Betrachtung den Fallwert des Klägers mit dem Durchschnittsfallwert der MKG-Chirurgen in Bayern, die Leistungen über die Beigeladene zu 1) abgerechnet haben, verglichen hat (vgl. dazu: BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S.202 ff.) Der Vergleich mit den in Bayern vertragszahnärztlich abrechnenden MKG-Chirurgen ist sachgerecht (…vgl. BSG, Urteil v. 27.Juni 2001, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S. 299, 300).

  MKG-Chirurgen sind im Regelfall sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen (…vgl. BSG 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr. 1) und können deshalb ihre Behandlungsfälle entweder vertragsärztlich oder vertragszahnärztlich abrechnen (…BSGE a.a.O. S.151 bzw. S.8; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S.204 f.; dabei ist offengelassen worden, ob es zulässig ist, innerhalb eines Behandlungsfalles einige Leistungen vertragsärztlich und andere vertragszahnärztlich abzurechnen).

  In diesem Fall muss besonders nachgewiesen werden, dass und in welchem Umfang auch der Mehraufwand im Bereich der Übergangszone noch unwirtschaftlich ist (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S.207).

• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 526/01

  Er hat damit zugleich die zur Legitimation einer statistischen Vergleichsprüfung unerlässliche Annahme gebilligt, dass die Gesamtheit aller (Zahn-)Ärzte im Durchschnitt gesehen wirtschaftlich behandelt, jedenfalls das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen nicht unterschreitet, und dass deshalb der durchschnittliche Behandlungsaufwand der (Zahn-)Arztgruppe grundsätzlich ein geeigneter Maßstab für die Wirtschaftlichkeitsprüfung eines Angehörigen dieser (Zahn-)Arztgruppe ist (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S.124).

  Diese Gesichtspunkte sind bereits auf der ersten Prüfungsstufe von Amts wegen mit zu berücksichtigen, also bereits vor der Feststellung eines offensichtlichen Missverhältnisses (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S.125 f; Nr. 25 S.147 f; Nr. 27 S.154; Nr. 41 S.225).

 
• BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

  Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 526/01

  Er hat damit die strukturellen Zusammenhänge aufgezeigt, die nach seiner Auffassung seine Behandlungsweise von den Praxen der Vergleichsgruppe der MKG-Chirurgen wesentlich unterscheiden (zur Darlegungslast für die Anerkennung kompensierender Einsparungen: BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S.233 f., zur vergleichbaren Substantiierungslast im Zivilprozess: Greger in Zöller ZPO, 21.Auflage, § 138 Rdnr.8a, vor § 253 Rdnr.22 ff.).

  Die Darlegungs- und Nachweislast für den Kausalzusammenhang liegt dabei beim Kläger (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S.233 f.).

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 526/01

  Zur Überprüfung dieses Einwands bietet sich die beispielhafte Prüfung von Einzelfällen an (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54, S.303 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S.267).
• BSG, 22.05.1984 - 6 RKa 16/83

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 526/01

  Es ist für den Senat nicht erkennbar, dass sich der Beklagte mit Sicherheit die nachgeschobene Begründung zu eigen gemacht hätte (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 22. Mai 1984, 6 RKa 16/83, USK 84247).
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 526/01

  Jedenfalls bei Vorliegen eines offensichtlichen Missverhältnisses - wie hier - ist eine "Abmahnung" des betroffenen Vertragsarztes nicht erforderlich (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 35).
• BSG, 17.11.1999 - B 6 KA 15/99 R

  Zulassung eines Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen zur vertragszahnärztlichen und zur …

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 526/01

  MKG-Chirurgen sind im Regelfall sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen (vgl. BSG 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr. 1) und können deshalb ihre Behandlungsfälle entweder vertragsärztlich oder vertragszahnärztlich abrechnen (…BSGE a.a.O. S.151 bzw. S.8;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S.204 f.; dabei ist offengelassen worden, ob es zulässig ist, innerhalb eines Behandlungsfalles einige Leistungen vertragsärztlich und andere vertragszahnärztlich abzurechnen).
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 526/01

  Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sind Praxisbesonderheiten alle Umstände, die sich auf das Behandlungs- und Verordnungsverhalten des (Zahn-)Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe typischerweise nicht oder nicht in derselben Häufigkeit anzutreffen sind (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 S.153).
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

  Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 526/01

  Gegenstand eines Rechtsstreits aus dem Bereich der vertrags-(-zahn-)ärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung ist grundsätzlich allein der Bescheid des Beschwerdeausschusses (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S.118).
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94

  Statistische Vergleichsprüfung im Rahmen der kassenzahnärztlichen …
• BSG, 22.06.1994 - 6 RKa 21/92

  Kassenarzt - Zulassungsgremien - Ermächtigung
• BSG, 24.11.1978 - 11 RA 9/78

  Revision - Teilzulassung - Anschlussrevision - Zulässigkeit - …
• BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 69/96 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten - Praxisbesonderheit - …
• BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R

  Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses - Praktischer Arzt - Homöopathie - …
• BSG, 13.11.1985 - 6 RKa 15/84

  Zulässigkeit der Teilanfechtungsklage - Teilanfechtungsklage - Beteiligung eines …
• BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 34/90

  Unwirtschaftlichkeit - Kassenarzt - Statistische Prüfung
• BSG, 05.08.1992 - 14a/6 RKa 17/90

  Zuständigkeit - Gremium - Parodontopathie - Wirtschaftlichkeit - Honorarkürzung - …
• LSG Bayern, 26.01.2000 - L 12 KA 510/98