Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

  Krankenversicherung

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• nikolaus-beschluss.de (Kurzinformation)

  Ambulante Vakuumversiegelungsbehandlung - Wundheilungsstörung

• rechtsportal.de (Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (12)

• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2012 - L 1 KR 1/11

  Denn durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V wird geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen und damit der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (ständige Rechtsprechung seit BSG, Urteil vom 16.09.1997 - 1 RK 28/95, SozR 3-2500 § 135 Nr. 2 = BSGE 81, 54;… Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 8).

  Neu ist eine Behandlungsmethode, wenn sie - wie hier - nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) enthalten ist (BSG, Urteil vom 16.09.1997 - 1 RK 28/95, SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 = BSGE 81, 54;… Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 8).

  Wird die Einleitung oder die Durchführung des Verfahrens willkürlich oder aus sachfremden Erwägungen blockiert oder verzögert und kann deshalb eine für die Behandlung benötigte neue Therapie nicht eingesetzt werden, widerspricht das dem Auftrag des Gesetzes (BSG, Urteil vom 16.09.1997 - 1 RK 28/95, SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 = BSGE 81, 54).

• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2012 - L 1 KR 1/11

  Denn durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V wird geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen und damit der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (ständige Rechtsprechung seit BSG…, Urteil vom 16.09.1997 - 1 RK 28/95, SozR 3-2500 § 135 Nr. 2 = BSGE 81, 54; Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 8).

  Neu ist eine Behandlungsmethode, wenn sie - wie hier - nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) enthalten ist (BSG…, Urteil vom 16.09.1997 - 1 RK 28/95, SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 = BSGE 81, 54; Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 8).

  Der sachliche Grund für diese unterschiedliche rechtliche Behandlung liegt darin, dass der Gesetzgeber die Gefahr des Einsatzes zweifelhafter oder unwirksamer Maßnahmen wegen der internen Kontrollmechanismen und der anderen Vergütungsstrukturen im Krankenhausbereich geringer eingestuft hat, als bei der Behandlung durch einzelne niedergelassene Ärzte (BSG, Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R, SozR 4-2500 § 135 Nr. 8).

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2012 - L 1 KR 1/11

  Die Klägerin könne sich nicht mit Erfolg auf den Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 - 1 BvR 347/98 - berufen, weil es sich bei ihrer Erkrankung nicht um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung, für die alternative Behandlungsmethoden nicht zur Verfügung stünden, gehandelt habe.

  Die Klägerin kann sich schließlich nicht mit Erfolg auf eine notstandsähnliche Krankheitssituation unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG, Beschluss vom 06.12.1995 - 1 BvR 347/98, SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 = BVerfGE 115, 25) berufen, die mit Wirkung vom 01.01.2012 in § 2 Abs. 1 a SGB V durch das GKV-VersorgungsstrukturG (BGBl 2011 I. 2983) ausdrücklich in eine gesetzliche Regelung aufgenommen worden ist.

 
• BSG, 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R

  Krankenversicherung - keine Kostenerstattung - künstliche Befruchtung - Antrag …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2012 - L 1 KR 1/11

  Ohne diesen Zusammenhang ist die in § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alt. SGB V ("dadurch entstanden") geregelte Ausnahme vom Sachleistungsgrundsatz nicht erfüllt ("Beschaffungsweg"; BSG, Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R;… Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 86/06 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 12 = BSGE 98, 26).

  Stellt sich die Behandlung als ein einheitlicher Vorgang dar, der sich hinsichtlich der Leistungsbewilligung nicht aufspalten lässt, ist der Versicherte mit einem Kostenerstattungsanspruch für den gesamten Behandlungszeitraum ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R).

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

  Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2012 - L 1 KR 1/11

  Denn durch die Zubilligung einer Kostenerstattung bei Leistungsablehnung werden die Grenzen des Leistungssystems nicht erweitert (ständige Rechtsprechung, vergl. nur BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R; Urteil des Senats vom 06.10.2011 - L 1 (16) KR 207/09 - ambulante hyperbare Sauerstofftherapie).
• BSG, 20.04.2010 - B 1/3 KR 22/08 R

  Krankenversicherung - Anhörung eines bestimmten Arztes nach § 109 SGG - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2012 - L 1 KR 1/11

  Hiernach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine vom Qualitätsstandard des § 2 Abs. 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht (vgl. auch BSG, Urteil vom 20.04.2010 - B 1/3 KR 22/08 R - drohende Erblindung, BSG, Urteil vom 05.05.2009 - B 1 KR 15/08 R mit einer Aufzählung der Erkrankungen, bei denen eine Vergleichbarkeit mit einer lebensbedrohlichen, regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung nicht geboten ist).
• BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB 5 ausschließlich nach …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2012 - L 1 KR 1/11

  Ohne diesen Zusammenhang ist die in § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alt. SGB V ("dadurch entstanden") geregelte Ausnahme vom Sachleistungsgrundsatz nicht erfüllt ("Beschaffungsweg"; BSG, Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R; Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 86/06 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 12 = BSGE 98, 26).
• BSG, 05.05.2009 - B 1 KR 15/08 R

  Krankenversicherung - hochgradige Sehstörung begründet keine notstandsähnliche …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2012 - L 1 KR 1/11

  Hiernach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine vom Qualitätsstandard des § 2 Abs. 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht (vgl. auch BSG, Urteil vom 20.04.2010 - B 1/3 KR 22/08 R - drohende Erblindung, BSG, Urteil vom 05.05.2009 - B 1 KR 15/08 R mit einer Aufzählung der Erkrankungen, bei denen eine Vergleichbarkeit mit einer lebensbedrohlichen, regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung nicht geboten ist).
• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R

  Krankenversicherung - keine inhaltliche Überprüfung durch Verwaltung und Gerichte …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2012 - L 1 KR 1/11

  Dies ist nur der Fall, wenn es sich bei den späteren Behandlungsschritten um selbständige, von der bisherigen Behandlung abtrennbare Leistungen handelt (BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R, SozR 4-2500 § 135 Nr. 1).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.10.2011 - L 1 (16) KR 207/09

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2012 - L 1 KR 1/11

  Denn durch die Zubilligung einer Kostenerstattung bei Leistungsablehnung werden die Grenzen des Leistungssystems nicht erweitert (ständige Rechtsprechung, vergl. nur BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R; Urteil des Senats vom 06.10.2011 - L 1 (16) KR 207/09 - ambulante hyperbare Sauerstofftherapie).
• BSG, 20.03.1996 - 6 RKa 85/95

  Vergütungsausschluß nicht allgemein üblicher Diagnosemethoden
• LSG Hessen, 29.03.2007 - L 1 KR 86/06

  Versicherungs- und Beitragspflicht eines ehrenamtlichen Beigeordneten in einer …