Volltextveröffentlichungen (2)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 66 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern | Häusliche Krankenpflege: Qualitätsstandards hinsichtlich der angestellten Pflegefachkräfte

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (15)

• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 19/99 B

  Vertragsverhältnis zwischen Krankenkasse und Apotheker

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.09.2018 - L 9 KR 265/13

  Dies habe das Bundessozialgericht (BSG) in mehreren Entscheidungen, zuletzt mit Beschluss vom 17.05.2000 - B 3 KR 19/99 B &8722;, festgestellt.

  Insoweit werde auf die Ausführungen des Bundessozialgerichts (BSG) im Beschluss vom 17.05.2000 - B 3 KR 19/99 B - Bezug genommen.

  Bestimmungen, die die Vergütung ärztlicher oder sonstiger Leistungen von der Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machen, haben innerhalb dieses Systems die Funktion zu gewährleisten, dass sich die Leistungserbringung nach den für diese Art der Versorgung geltenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen vollzieht (vgl. BSG, Beschluss vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 19/99 B -, Rn. 5, juris).

  Denn die genannten Regelungen des Rahmenvertrages könnten ihre Steuerungsaufgabe nicht erfüllen, wenn die Klägerin als Leistungserbringerin die vertragswidrig bewirkten Leistungen über einen Wertersatzanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung oder einen Aufwendungsersatzanspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag (GoA) im Ergebnis dennoch vergütet bekäme (vgl. BSG, Beschluss v. 17.05.2000 - B 3 KR 19/99 B, Rn. 5 mwN, juris).

• LSG Sachsen, 18.12.2009 - L 1 KR 89/06

  Rückforderung von Leistungen der häuslichen Behandlungspflege bei Erbringung …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.09.2018 - L 9 KR 265/13

  Auch das Sächsische Landessozialgericht habe in seinem Urteil vom 19.02.2010 - L 1 KR 89/06 - diese Auffassung vertreten.

  Gegenstand der Klage ist eine isolierte Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) gerichtet auf Vergütung von Leistungen der Behandlungspflege (vgl. Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 2009 - L 1 KR 89/06 -, Rn. 31, juris; BSG, Urteil vom 29.06.2017, B 3 KR 16/16 R, Rn.17, juris).

  Die Bedeutung nicht nur der fachlichen Eignung durch eine abgeschlossene Ausbildung, sondern auch der persönlichen Zuverlässigkeit und Gesundheit der Pflegefachkraft wird besonders deutlich, wenn die einzelnen Maßnahmen der Behandlungspflege in den Blick genommen werden (siehe Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 2009 - L 1 KR 89/06 -, Rn. 51, juris), wie sie sich aus Anlage 2 des Rahmenvertrages "Vereinbarung über die Vergütung Häuslicher Krankenpflege, Häuslicher Pflege und Haushaltshilfe" ergeben.

• BSG, 04.05.1994 - 6 RKa 40/93

  Krankenversicherung - Dialysebehandlung - Vergütungsanspruch - Vertragsverletzung

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.09.2018 - L 9 KR 265/13

  Die rechtliche Befugnis der Beklagten, die Zusammenarbeit mit der Klägerin von der Erfüllung bestimmter Qualitätsstandards hinsichtlich der angestellten Pflegefachkräfte abhängig zu machen, leitet sich aus der gesetzlichen Verpflichtung der Krankenkassen ab, eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse in der fachlich gebotenen Qualität sicherzustellen (§§ 69 Abs. 1 Satz 3, 70 Abs. 1, 132 SGB V) (rechtsähnlich: BSG, Urteil vom 04. Mai 1994 - 6 RKa 40/93 -, BSGE 74, 154-159, SozR 3-2500 § 85 Nr. 6, SozR 3-1300 § 53 Nr. 2, Rn. 15, juris).

  Der Vertragsinhalt verstößt nicht gegen zwingende Normen der öffentlich-rechtlichen Rechtsordnung (vgl. § 58 Abs. 2 SGB X; BSG, Urteil vom 04. Mai 1994 - 6 RKa 40/93 -, BSGE 74, 154-159, SozR 3-2500 § 85 Nr. 6, SozR 3-1300 § 53 Nr. 2, Rn. 15, juris).

  Das wird dadurch erreicht, dass dem Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind (vgl. BSG, Urteil vom 04. Mai 1994 - 6 RKa 40/93 -, BSGE 74, 154-159, SozR 3-2500 § 85 Nr. 6, SozR 3-1300 § 53 Nr. 2, Rn. 18; BSG…, Urteil vom 17. März 2005 - B 3 KR 2/05 R -, BSGE 94, 213-221, SozR 4-5570 § 30 Nr. 1, Rn. 32, alle juris).

 
• BSG, 21.11.2002 - B 3 KR 14/02 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Zulassung - Vertrag - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.09.2018 - L 9 KR 265/13

  Das im Rahmenvertrag vereinbarte Erfordernis eines formalen Qualifikationsnachweises trägt den Anforderungen des Verwaltungsvollzugs Rechnung, der nicht mit Prüfungs- und Ermittlungsaufgaben darüber belastet werden soll, ob im Einzelfall die fachliche und persönliche Eignung der Pflegefachkraft vorhanden ist (vgl. BSG, Urteil vom 21. November 2002 - B 3 KR 14/02 R -, BSGE 90, 150-157, SozR 3-2500 § 132a Nr. 4, SozR 3-2500 § 37 Nr. 4, Rn. 21, juris).

  Sie entsprechen den Anforderungen bei der professionellen Pflege nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) und können daher daran gemessen werden (vgl. BSG, Urteil vom 21. November 2002 - B 3 KR 14/02 R -, BSGE 90, 150-157, SozR 3-2500 § 132a Nr. 4, SozR 3-2500 § 37 Nr. 4, Rn. 19, juris).

• LSG Hamburg, 22.06.2017 - L 1 KR 39/15

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.09.2018 - L 9 KR 265/13

  Eines förmlichen Gesetzes zur Wahrung des sog. Wesentlichkeitsprinzips bedurfte es nicht, vielmehr reichte es hier aus, dass der Gesetzgeber sich auf den unbestimmten Rechtsbegriff der "Eignung" der Leistungserbringer beschränkt hat (vgl. auch "durch geeignete Pflegekräfte" in § 37 Abs. 1 Satz 1 SGB V), weil damit jedenfalls die äußeren Grenzen des Spielraums der Vertragspartner abgesteckt sind und die Möglichkeit richterlicher Überprüfung der Einhaltung der Grenzen gegeben ist (vgl. Landessozialgericht Hamburg., Urteil vom 22. Juni 2017 - L 1 KR 39/15 -, Rn. 43, juris m. w. N.).

  Diese Aussagen gelten nicht nur für den ärztlichen Bereich, sondern auch für alle sonstigen Leistungserbringer (vgl. Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 22. Juni 2017 - L 1 KR 39/15 -, Rn. 40, juris).

• LSG Berlin-Brandenburg, 14.12.2016 - L 9 KR 9/14

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - ambulanter Pflegedienst - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.09.2018 - L 9 KR 265/13

  Erfasste § 42 Abs. 1 Satz 1 des Vertrages auch Erstattungsansprüche wie den vorliegend streitigen, unterliefe dies die tatsächlichen Prüf- und Kontrollmöglichkeiten der Krankenkasse gegenüber der Qualität der Leistungserbringung (vgl. Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14. Dezember 2016 - L 9 KR 9/14 -, Rn. 62 - 63, juris).
• BSG, 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R

  Apotheke - keine Importmöglichkeit für Arzneimittel mit ruhender Zulassung im …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.09.2018 - L 9 KR 265/13

  Das wird dadurch erreicht, dass dem Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind (vgl. BSG…, Urteil vom 04. Mai 1994 - 6 RKa 40/93 -, BSGE 74, 154-159, SozR 3-2500 § 85 Nr. 6, SozR 3-1300 § 53 Nr. 2, Rn. 18; BSG, Urteil vom 17. März 2005 - B 3 KR 2/05 R -, BSGE 94, 213-221, SozR 4-5570 § 30 Nr. 1, Rn. 32, alle juris).
• BSG, 13.12.2016 - B 1 KR 4/16 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - psychotherapeutische Behandlung - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.09.2018 - L 9 KR 265/13

  Die Krankenkassen sind weder befugt, diese Qualifikation eines/r Altenpflegers/in erneut zu überprüfen noch die Erlaubniserteilung durch eine eigene berufsrechtliche Bewertung zu ersetzen (vgl. rechtsähnlich zur Approbation: BSG, Urteil vom 13. Dezember 2016 - B 1 KR 4/16 R -, Rn. 15 - 17, juris).
• BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Umfang der Vorleistung eines …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.09.2018 - L 9 KR 265/13

  Die Funktionsfähigkeit des Systems der Leistungserbringung würde in Frage gestellt, wenn Vorschriften nicht eingehalten werden, die die Qualität der Leistungserbringung sichern und deren Überprüfung erleichtern sollen (BSG, Urteil vom 28. Februar 2007 - B 3 KR 15/06 R -, SozR 4-2500 § 39 Nr. 7, SozR 4-2500 § 39 Nr. 9, Rn. 17, juris).
• BSG, 24.01.2008 - B 3 KR 17/07 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Beachtlichkeit von Einschränkungen …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.09.2018 - L 9 KR 265/13

  Nur soweit bestimmte Vorschriften reine Ordnungsfunktion haben, besteht kein Grund, dem Leistungserbringer trotz der Entlastung der Krankenkasse eine Entschädigung zu versagen (BSG, Urteil vom 24. Januar 2008 - B 3 KR 17/07 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 7, SozR 4-2500 § 108 Nr. 1, Rn. 29, juris).
• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Arzneimittelversuch - …
• BGH, 08.10.2015 - III ZR 93/15

  Vertrag über die häusliche Intensiv- und Behandlungspflege eines …
• BSG, 29.06.2017 - B 3 KR 16/16 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Apotheker - Geltendmachung einer …
• BSG, 01.08.1991 - 6 RKa 9/89

  Verjährung von Erstattungsansprüchen
• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Vergütung von Leistungen nach …

• OLG Zweibrücken, 12.11.2019 - 1 OLG 2 Ss 65/19

  Einziehungsentscheidung: kein Abzug von Aufwendungen bei betrügerischer …

  23 Erbringt ein Leistungserbringer seine Leistungen mit aus formaler Sicht nicht hinreichend qualifiziertem Personal, so steht ihm kein Vergütungsanspruch zu (SächsLSG, Urteil vom 13.09.2018, L 9 KR 265/13, SRa 2019, 64, beck-online).

  Dieses aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsinstitut setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (vgl. BSG…, Urteil vom 01.08.1991 - 6 RKa 9/89 -, BSGE 69, 158-166, SozR 3-1300 § 113 Nr. 1, Rn. 17, juris; SächsLSG, Urteil vom 13.09.2018, L 9 KR 265/13, SRa 2019, 64, beck-online).

• LSG Berlin-Brandenburg, 19.03.2021 - L 26 KR 77/20

  Versorgungsvertrag - Pflegekräfte mit Ausbildung, aber ohne Erlaubnis zum Tragen …

  Darüber hinaus trägt das im Versorgungsvertrag geregelte Erfordernis eines formalen Qualifikationsnachweises im Sinne der erteilten Erlaubnis zum Führen einer der genannten Berufsbezeichnungen den Anforderungen des Verwaltungsverfahrens Rechnung, im Einzelfall nicht mit fachlichen und persönlichen Eignungsprüfungen überlastet zu werden (vgl. BSG…, Urteil vom 21. November 2002 - B 3 KR 14/02 R - a.a.O. Rn. 21;… Sächsisches LSG, Urteile vom 23. Oktober 2018 - L 9 KR 105/15 - a.a.O. Rn. 59 und vom 13. September 2018 - L 9 KR 265/13 - juris Rn. 63).