Auszug aus SG Hamburg, 22.06.2021 - S 50 KR 65/20

Solche Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit müsse eine Krankenkasse bei einer in der Regel ambulant durchführbaren Versorgung aus Rechtsgründen notwendigerweise haben, wenn sie vom Krankenhaus keine Angaben dazu erhalten hat, warum im abgerechneten Einzelfall gleichwohl eine stationäre Behandlung notwendig gewesen sein soll (vgl. zu allem: BSG, Urteil vom 21.03.2013, Az. B 3 KR 28/12 R).

Dem ist nach Ansicht der Kammer jedoch nicht zu folgen: Zwar ist es richtig, dass das BSG in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass Abrechnungen über Krankenhausbehandlungen nicht fällig werden, wenn Angaben, die die Krankenkasse zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigt, fehlen und deshalb keine formal ordnungsgemäße Abrechnung vorliegt (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, Az. B 3 KR 64/01 R; BSG, Urteil vom 21.03.2012, Az. B 3 KR 28/12).

Eine solche Sichtweise würde vielmehr der eindeutigen Wertung des BSG widersprechen, dass die Krankenkassen das Kostenrisiko hinsichtlich der Aufwandspauschale gerade nicht tragen sollen, wenn ein Krankenhaus bei ihm verfügbare und für die Prüfung der Abrechnung erforderliche Informationen nicht weitergibt (BSG, Urteil vom 21.03.2012, Az. B 3 KR 28/12).

Auszug aus SG Hamburg, 22.06.2021 - S 50 KR 65/20

Dies gilt nach der Rechtsprechung des BSG aber nicht, wenn die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst wurde (BSG, Urteil vom 22.06.2010, Az. B 1 KR 1/10 R).

Das BSG begründet seine Auffassung damit, dass es mit dem Gebot der gegenseitigen Rücksichtnahme zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen unvereinbar wäre, dass Krankenhäuser den Krankenkassen gegenüber ohne eigenes finanzielles Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten aus § 301 SGB V fehlerhaft abrechnen könnten, während die zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit verpflichteten Krankenkassen selbst bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eines Leistungserbringers der Gefahr ausgesetzt wären, gleichwohl die Aufwandspauschale zahlen zu müssen wurde (BSG, Urteil vom 22.06.2010, Az. B 1 KR 1/10 R).

Auf der anderen Seite sind die Krankenkassen nach der Rechtsprechung des BSG grundsätzlich dazu verpflichtet, bei Zweifeln an der Behandlungsnotwendigkeit die Krankenhausabrechnung auch in medizinischer Hinsicht überprüfen zu lassen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, Az. B 1 KR 1/10 R).

Auszug aus SG Hamburg, 22.06.2021 - S 50 KR 65/20

Dem ist nach Ansicht der Kammer jedoch nicht zu folgen: Zwar ist es richtig, dass das BSG in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass Abrechnungen über Krankenhausbehandlungen nicht fällig werden, wenn Angaben, die die Krankenkasse zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigt, fehlen und deshalb keine formal ordnungsgemäße Abrechnung vorliegt (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, Az. B 3 KR 64/01 R; BSG, Urteil vom 21.03.2012, Az. B 3 KR 28/12).