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• Rechtsprechungsdatenbank Sachsen-Anhalt

  § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 115b Abs 1 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5 vom 26.03.2007, § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB 5
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Fälligkeit - Vollständigkeit der Datenübermittlung nach § 301 SGB 5 - Anforderungen an die medizinische Begründung - Ingangsetzung der Prüffrist nach § 275 Abs 1c SGB 5 - keine Verpflichtung zur Vorlage der vollständigen ...

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• LSG Baden-Württemberg, 30.03.2021 - L 11 KR 2846/19

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Notwendigkeit einer stationären …

  Auszug aus SG Magdeburg, 17.02.2023 - S 34 KR 1296/18

  Das beklagte Krankenhaus trägt die objektive Beweislast für die Erforderlichkeit der Krankenkasse nur im Rahmen einer fristgerecht eingeleiteten Abrechnungsprüfung (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 30. März 2021 - L 11 KR 2846/19; Anm. Bockholdt, NZS 2021, 606).

  Die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung kann nur noch auf Basis der bisher übermittelten Unterlagen entschieden werden (BSG, Beschluss vom 21. Juni 2021 - B 1 KR 25/20 B; Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R, Vorinstanz: Landessozialgericht [LSG] Baden-Württemberg, Urteil vom 30. März 2021 - L 11 KR 2846/19).

  Bei Behandlungsfällen, die vor dem 1. Januar 2016 begonnen hatten - wie hier -, hat das BSG bis zu einer Gesetzesänderung zwischen sogenannten Auffälligkeitsprüfungen einerseits und Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit andererseits unterschieden (hierzu auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 30. März 2021 - L 11 KR 2846/19).

• BSG, 21.06.2021 - B 1 KR 25/20 B

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - kein …

  Auszug aus SG Magdeburg, 17.02.2023 - S 34 KR 1296/18

  Die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung kann nur noch auf Basis der bisher übermittelten Unterlagen entschieden werden (BSG, Beschluss vom 21. Juni 2021 - B 1 KR 25/20 B; Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R, Vorinstanz: Landessozialgericht [LSG] Baden-Württemberg, Urteil vom 30. März 2021 - L 11 KR 2846/19).

  (1) Der ungenutzte Ablauf der Sechs-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1c SGB V bewirkt zunächst keinen Einwendungsausschluss, wenn das Prüfungsverfahren nicht eingeleitet worden war (BSG, Beschluss vom 21. Juni 2021 - B 1 KR 25/20 B; Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 27/11 R; Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 33/15 R).

  Die Einwendungen der Beklagten, die stationäre Behandlung sei nicht erforderlich im Sinne von § 39 SGB V gewesen, mithin die medizinischen Voraussetzungen nach § 39 SGB V, kann das Gericht jedoch nur noch anhand der vorliegenden Unterlagen überprüfen (vgl. BSG, Beschluss vom 21. Juni 2021 - B 1 KR 25/20 B; Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R).

• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - zielgerichtete irreversible …

  Auszug aus SG Magdeburg, 17.02.2023 - S 34 KR 1296/18

  Dem Gericht war die Prüfung der vorgetragenen primären Fehlbelegung nur anhand der bereits vorgelegten Unterlagen möglich (vgl BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R = SozR 4-2500 § 275 Nr. 39).

  Die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung kann nur noch auf Basis der bisher übermittelten Unterlagen entschieden werden (BSG, Beschluss vom 21. Juni 2021 - B 1 KR 25/20 B; Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R, Vorinstanz: Landessozialgericht [LSG] Baden-Württemberg, Urteil vom 30. März 2021 - L 11 KR 2846/19).

  Die Einwendungen der Beklagten, die stationäre Behandlung sei nicht erforderlich im Sinne von § 39 SGB V gewesen, mithin die medizinischen Voraussetzungen nach § 39 SGB V, kann das Gericht jedoch nur noch anhand der vorliegenden Unterlagen überprüfen (vgl. BSG, Beschluss vom 21. Juni 2021 - B 1 KR 25/20 B; Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R).

 
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Auslegung der 2014 geschlossenen …

  Auszug aus SG Magdeburg, 17.02.2023 - S 34 KR 1296/18

  Voraussetzung für die Fälligkeit des Anspruchs auf Vergütung ist mithin eine ordnungsgemäße, ggf. ordnungsgemäß korrigierte, Abrechnung (vgl. BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R; Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20 R).

  Diese liegt nur vor, wenn die betreffenden Daten nach § 301 SGB V rechtmäßig übermittelt worden sind oder nach Korrektur der Rechnung noch haben übermittelt werden dürfen (vgl. BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20 R; Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R).

  (d) Insofern kommt der medizinischen Begründung wie auch allen anderen in § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V genannten Daten eine bloße Ordnungsfunktion zu (so für die ärztliche Verordnung: BSG, Urteil vom 16. Juni 2018 - B 1 KR 26/17 R; offengelassen für die Übermittelung der ärztlichen Verhandlung: BSG, Urteil vom 18. Juni 2018 B 1 KR 26/17 R und Übermittlung der Hauptdiagnose: BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20 R).

• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses - Überprüfung der …

  Auszug aus SG Magdeburg, 17.02.2023 - S 34 KR 1296/18

  Hierzu gehört die medizinische Begründung nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V, wenn eine vollstationäre Behandlung in den Fällen erfolgt ist, in denen regelhaft eine ambulante Behandlung ausreichend ist, um den Grund der Aufnahme festzustellen (vgl BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R = NZS 2015, 578).

  Ohne eine Angabe, weswegen ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" im Sinne von § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V (BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R).

  Der Wortlaut lässt den Umkehrschluss nicht zu, bei allen anderen in Nummer 3 genannten Informationen, z. B. "Grund der Aufnahme", müsse das Krankenhaus die medizinische Begründung bereits bei Rechnungslegung vorlegen (offen gelassen BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R).

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …

  Auszug aus SG Magdeburg, 17.02.2023 - S 34 KR 1296/18

  (2) Im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MD bestanden nach alter Rechtslage Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (vgl. BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R; Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 12/11 R; Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R;… Seifert in Becker/Kingreen, SGB V, 6. Auflage 2017 [Vorauflage], § 275, Rn. 8, 21 ff;… Gerlach in Hauck/Noftz, 13. Ergänzungslieferung 2021, § 275, Rn. 53 ff.): Auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V zu machen, und zwar zutreffend und vollständig.

  MD-Prüfungen nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V, die sich auf von den Krankenhäusern zur Verfügung gestellte Sozialdaten der Versicherten stützen sollen, betreffen nur diese dritte Stufe (BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R; zur Möglichkeit der gezielten Abrechnungsprüfung durch den MD(K) wegen Auffälligkeiten vgl. BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 24/11 R).

  Voraussetzung für die Fälligkeit des Anspruchs auf Vergütung ist mithin eine ordnungsgemäße, ggf. ordnungsgemäß korrigierte, Abrechnung (vgl. BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R; Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20 R).

• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 26/17 R

  Krankenhausbehandlung Versicherter nur bei vertragsärztlicher Einweisung?

  Auszug aus SG Magdeburg, 17.02.2023 - S 34 KR 1296/18

  aa) Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und sie im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (st. Rspr. vgl. BSG, Urteil vom 18. Juni 2018 - B 1 KR 26/17 R; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R; Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 34/15 R; Urteil vom 19. Juni 2018 - B 1 KR 32/17 R; Urteil vom 11. September 2018 - B 1 KR 36/17 R).

  (d) Insofern kommt der medizinischen Begründung wie auch allen anderen in § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V genannten Daten eine bloße Ordnungsfunktion zu (so für die ärztliche Verordnung: BSG, Urteil vom 16. Juni 2018 - B 1 KR 26/17 R; offengelassen für die Übermittelung der ärztlichen Verhandlung: BSG, Urteil vom 18. Juni 2018 B 1 KR 26/17 R und Übermittlung der Hauptdiagnose: BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20 R).

• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  Auszug aus SG Magdeburg, 17.02.2023 - S 34 KR 1296/18

  (2) Im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MD bestanden nach alter Rechtslage Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (vgl. BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R; Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 12/11 R; Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R;… Seifert in Becker/Kingreen, SGB V, 6. Auflage 2017 [Vorauflage], § 275, Rn. 8, 21 ff;… Gerlach in Hauck/Noftz, 13. Ergänzungslieferung 2021, § 275, Rn. 53 ff.): Auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V zu machen, und zwar zutreffend und vollständig.

  Diese liegt nur vor, wenn die betreffenden Daten nach § 301 SGB V rechtmäßig übermittelt worden sind oder nach Korrektur der Rechnung noch haben übermittelt werden dürfen (vgl. BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20 R; Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R).

• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus SG Magdeburg, 17.02.2023 - S 34 KR 1296/18

  (1) Der ungenutzte Ablauf der Sechs-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1c SGB V bewirkt zunächst keinen Einwendungsausschluss, wenn das Prüfungsverfahren nicht eingeleitet worden war (BSG, Beschluss vom 21. Juni 2021 - B 1 KR 25/20 B; Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 27/11 R; Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 33/15 R).
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen …

  Auszug aus SG Magdeburg, 17.02.2023 - S 34 KR 1296/18

  Danach gelte bei Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit die Vorschrift des § 275 Abs. 1c SGB V nicht (BSG, Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 29/13; BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 18/16 R).
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …
• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entlassung eines Versicherten trotz …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

  Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2020 - L 16 KR 216/20
• LSG Sachsen-Anhalt, 24.06.2021 - L 6 KR 47/17

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Notwendigkeit einer stationären …
• SG Magdeburg, 25.04.2022 - S 34 KR 619/15

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - kein Erfordernis einer …
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 34/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung normenvertraglich geregelter …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …
• BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 36/17 R

  Krankenversicherung - (teilstationäre) Krankenbehandlung - kein Anspruch auf …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 32/17 R

  Krankenversicherung - Plankrankenhaus - Vergütungsanspruch nur für Leistungen im …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 12/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung …
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 57/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abschlag kommt auch bei Verlegung aus einem …