Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Erstattungsanspruch einer Krankenkasse von Behandlungskosten für einen Versicherten gegen ein Krankenhaus

• medcontroller.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (4)

• nrw.de (Pressemitteilung)

  Vergütung von Krankenhausleistungen: Krankenkasse scheitert mit dem Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit

• raheinemann.de (Kurzinformation)

  Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit unbegründet: Krankenkasse hat keinen Erstattungsanspruch gegen das Krankenhaus

• Jurion (Kurzinformation)

  Vergütung von Krankenhausleistungen - Krankenkasse scheitert mit dem Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 62 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Fallpauschalen | Wirtschaftlichkeit der Gabe von Apherese-Thrombozytkonzentraten | Fehlende Datengrundlage für Nachweis der Unwirtschaftlichkeit

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (15)

• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R

  Vergütung einer stationären Behandlung - Krankenhaus trägt das Risiko der …

  Auszug aus SG Detmold, 22.06.2018 - S 24 KR 80/16

  Mit einem Schreiben vom 26.10.2015 forderte die Klägerin die Beklagte unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) über die Abrechenbarkeit von ATK (Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R) zur Rechnungskorrektur bis zum 10.11.2015 auf.

  Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 10.03.2015 (B 1 KR 2/15 R) zudem klargestellt, dass es sich bei der Frage der Notwendigkeit der Gabe von ATK um eine Auffälligkeitsprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V handele.

  Im Übrigen habe das BSG in seinem Urteil vom 10.03.2015 (B 1 KR 2/15 R) nicht abschließend aufgezählt, wann die Gabe von ATK medizinisch notwendig sei und ob ATK oder PTK risikobehafteter seien.

  Die Frist ist hier einschlägig, weil es sich bei der Prüfung der Notwendigkeit der Gabe von ATK um eine Auffälligkeitsprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V handelt (vgl. BSG Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R -, juris Rn. 27).

  Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger, ausreichender und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (BSG Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R -, juris).

  Dem hier gefundenen Ergebnis steht das Urteil des BSG vom 10.03.2015 (B 1 KR 2/15 R) nicht entgegen (so auch für einen ähnlichen Fall SG Aachen Urteil vom 15.12.2016 - S 15 KR 61/13 -, juris).

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus SG Detmold, 22.06.2018 - S 24 KR 80/16

  Aufgrund des Versäumnisses der Ausschlussfrist sei auch im Rahmen eines Gerichtsverfahrens kein Beweis mehr zu erheben über die Notwendigkeit der Behandlung oder Richtigkeit der Abrechnung (Hinweis auf BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R -, juris).

  Ferner steht dem Erstattungsbegehren der Klägerin auch der Grundsatz der Verwirkung nicht entgegen (vgl. dazu BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R -, juris Rn. 37).

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

  Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …

  Auszug aus SG Detmold, 22.06.2018 - S 24 KR 80/16

  Das Verstreichenlassen der Frist bewirkt allerdings vom rechtlichen Ansatz her keinen Einwendungsausschluss (BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R -, juris Rn. 39).

  Die Nichteinhaltung der Frist führt lediglich dazu, dass die Krankenkassen und der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) bei einzelfallbezogenen Auffälligkeitsprüfungen nach Ablauf der Frist auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat (vgl. BSG Urteile vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R und B 1 KR 14/12 R -, jeweils juris).

 
• SG Aachen, 15.12.2016 - S 15 KR 61/13

  Nachweis der Notwendigkeit und Erforderlichkeit einer stationären …

  Auszug aus SG Detmold, 22.06.2018 - S 24 KR 80/16

  Dem hier gefundenen Ergebnis steht das Urteil des BSG vom 10.03.2015 (B 1 KR 2/15 R) nicht entgegen (so auch für einen ähnlichen Fall SG Aachen Urteil vom 15.12.2016 - S 15 KR 61/13 -, juris).

  Insofern weicht die Kammer von den Feststellungen des LSG Saarland und den darauf basierenden revisionsrechtlichen Ausführungen des BSG nicht ab (vgl. SG Aachen Urteil vom 15.12.2016 - S 15 KR 61/13 -, juris).

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - …

  Auszug aus SG Detmold, 22.06.2018 - S 24 KR 80/16

  Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (vgl. BSG Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R -, juris).
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus SG Detmold, 22.06.2018 - S 24 KR 80/16

  Das Recht der Krankenkassen, die Abrechnung sachlich und rechnerisch zu prüfen, bleibt gänzlich unberührt (BSG Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R -, juris Rn. 21).
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus SG Detmold, 22.06.2018 - S 24 KR 80/16

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (vgl. BSG Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R -, juris).
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus SG Detmold, 22.06.2018 - S 24 KR 80/16

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen; die Einhaltung einer Klagefrist war nicht geboten (st. Rspr., vgl. etwa BSG Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R -, juris Rn. 13).
• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Arzneimittelversuch - …

  Auszug aus SG Detmold, 22.06.2018 - S 24 KR 80/16

  Diesbezüglich ist allgemein anerkannt, dass Leistungen zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit, die in Wirklichkeit nicht besteht, zurückgefordert werden können (vgl. BSG Urteil vom 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R -, juris Rn. 15 ff.).
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  Auszug aus SG Detmold, 22.06.2018 - S 24 KR 80/16

  Der Behandlungspflicht des zugelassenen Krankenhauses nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung festgelegt wird (…vgl. BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R -, juris Rn. 9 f.;… BSG Urteil vom 29.04.2010 - B 3 KR 11/09 R -, juris Rn. 7; BSG Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R -, juris Rn. 10).
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …
• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
• BSG, 29.04.2010 - B 3 KR 11/09 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Rechnungsabschlag nach § 8 Abs 9 KHEntgG - …
• LSG Saarland, 22.08.2012 - L 2 KR 39/09

  Berechtigung eines Zusatzentgeltes nach ZE 84.02 wegen der Gabe von …
• LSG Niedersachsen, 30.01.2002 - L 4 KR 110/00

  Wirkung der Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse gegenüber Krankenhaus

• SG Detmold, 25.11.2021 - S 24 KR 723/17
  Die Klägerin bezieht sich hier auf ein Gutachten, das in einem anderen Verfahren (S 24 KR 80/16) angefertigt worden ist.

  In diesem Zusammenhang hat er u.a. den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine positiv für die Erforderlichkeit der Gabe von ATK herangezogen, da mit einer Schädigung der patienteneigenen Thrombozyten und damit einer Verschlechterung der Blutgerinnungssituation habe gerechnet werden müssen (vgl. SG Detmold, Urteil vom 22. Juni 2018 - S 24 KR 80/16 -, Rn. 40, juris).