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  Anforderungen an die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen - Gerichtliche Anfechtung der im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung vom Prüfungsausschuss erlassenen Bescheide - Voraussetzungen der arztbezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (27)Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 17/92

  Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten, die unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des BMÄ herangezogen werden kann (BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15), basiert auf einer Gegenüberstellung der durchschnittlichen Fallkosten einerseits des geprüften Arztes und andererseits der Gruppe vergleichbarer Ärzte.

  Er hat aber wiederholt klargestellt, daß die statistische Betrachtung nur einen Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausmacht und durch eine sog intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden muß, bei der die für die Frage der Wirtschaftlichkeit relevanten medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkte, wie das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften Arzt vorhandenen Praxisbesonderheiten, in Rechnung zu stellen sind (…BSGE 62, 24, 25 ff = SozR 2200 § 368n Nr. 48 mwN; BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

  Der Senat hat bereits im Urteil vom 28. Oktober 1992 (BSGE 71, 194, 198 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15) ausgeführt, daß die Prüfungseinrichtungen sich nicht ausdrücklich auf einen bestimmten Grenzwert festlegen müssen, wenn sich aus den vorgenommenen Kürzungen in Verbindung mit der dazu gegebenen Begründung ersehen läßt, bei welcher Überschreitung ein offensichtliches Mißverhältnis angenommen wurde.

• BSG, 30.03.1993 - 3 RK 1/93

  Rechtwegverweisung - Nichtärztlicher Psychotherapeut - Erstattungsfähigkeit

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 17/92

  Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG, wobei dessen Abs. 4 im Hinblick auf den Zeitpunkt der Revisionseinlegung noch in der früheren, bis 31. Dezember 1992 geltenden Fassung anzuwenden war (BSGE 72, 148, 156 f = SozR 3-2500 § 15 Nr. 1).
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

  Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 17/92

  Eine gerichtliche Anfechtung der im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung vom Prüfungsausschuß erlassenen Bescheide scheidet - von bestimmten, hier nicht in Betracht kommenden Ausnahmen abgesehen - aus Rechtsgründen aus; eine darauf gerichtete Klage ist unzulässig (vgl BSGE 72, 214, 219 f = SozR 3-1300 § 35 Nr. 5 sowie das zur Veröffentlichung bestimmte Urteil des Senats vom 9. März 1994 - 6 RKa 5/92 -, jeweils mwN).

 
• BSG, 21.04.1993 - 14a RKa 11/92

  Beschwerdeausschuß - KZÄV - Bescheid - Zustellung - Begründung

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 17/92

  Eine gerichtliche Anfechtung der im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung vom Prüfungsausschuß erlassenen Bescheide scheidet - von bestimmten, hier nicht in Betracht kommenden Ausnahmen abgesehen - aus Rechtsgründen aus; eine darauf gerichtete Klage ist unzulässig (vgl BSGE 72, 214, 219 f = SozR 3-1300 § 35 Nr. 5 sowie das zur Veröffentlichung bestimmte Urteil des Senats vom 9. März 1994 - 6 RKa 5/92 -, jeweils mwN).
• BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

  Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 17/92

  Er hat aber wiederholt klargestellt, daß die statistische Betrachtung nur einen Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausmacht und durch eine sog intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden muß, bei der die für die Frage der Wirtschaftlichkeit relevanten medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkte, wie das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften Arzt vorhandenen Praxisbesonderheiten, in Rechnung zu stellen sind (BSGE 62, 24, 25 ff = SozR 2200 § 368n Nr. 48 mwN;… BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).
• BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 34/90

  Unwirtschaftlichkeit - Kassenarzt - Statistische Prüfung

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 17/92

  Wie der Senat zuletzt im Urteil vom 8. April 1992 (SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 59) dargelegt hat, kommt der Feststellung eines offensichtlichen Mißverhältnisses praktisch die Wirkung eines Anscheinsbeweises zu.
• BSG, 15.04.1980 - 6 RKa 5/79

  Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise - Vergleich mit dem …

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 17/92

  Das BSG hat es den Prüfungseinrichtungen freigestellt, diese Umstände je nach Zweckmäßigkeit entweder schon am Beginn der Prüfung durch Bildung einer engeren Vergleichsgruppe oder erst in einem nachfolgenden Prüfungsabschnitt durch Ermittlung und Anrechnung des ihretwegen erforderlichen Mehraufwandes zur Geltung zu bringen (BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 9;… SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 105;… SozR 2200 § 368n Nr. 50 S 170).
• BSG, 02.09.1987 - 6 RKa 8/87

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kassenarzt - Vergleichsgruppe - Honorarkürzung

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 17/92

  Das BSG hat es den Prüfungseinrichtungen freigestellt, diese Umstände je nach Zweckmäßigkeit entweder schon am Beginn der Prüfung durch Bildung einer engeren Vergleichsgruppe oder erst in einem nachfolgenden Prüfungsabschnitt durch Ermittlung und Anrechnung des ihretwegen erforderlichen Mehraufwandes zur Geltung zu bringen (…BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 9;… SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 105; SozR 2200 § 368n Nr. 50 S 170).
• BSG, 27.04.1982 - 6 RKa 4/79

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 17/92

  Ihr kann jedenfalls nicht entnommen werden, daß bei Überschreitungen des Fachgruppendurchschnitts im Bereich des offensichtlichen Mißverhältnisses Honorarkürzungen erst nach vorherigen gezielten Beratungen erfolgen dürften (vgl bereits zu einer vergleichbaren Regelung aus dem Ersatzkassenbereich die Entscheidung des Senats vom 27. April 1982 - 6 RKa 4/79 = USK 82178).

• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …

  Der Senat hat bereits im Urteil vom 9. März 1994 (6 RKa 17/92 - nicht veröffentlicht) ausgesprochen, dieser Vorschrift könne nicht entnommen werden, daß bei Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts im Bereich des offensichtlichen Mißverhältnisses Honorarkürzungen erst nach vorherigen gezielten Beratungen des Arztes erfolgen dürften, weil anderenfalls Honorarkürzungen bei festgestellter unwirtschaftlicher Behandlungsweise eines Kassenarztes von zusätzlichen, in § 106 SGB V nicht vorgesehenen Voraussetzungen abhängig gemacht würden.
• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Eine solche Auslegung des § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V ließe sich auch nicht im Einklang bringen mit der Rechtsprechung des Senats zur fehlenden Erforderlichkeit einer vorherigen Beratung bei Vorliegen eines offensichtlichen Missverhältnisses (…vgl BSG Urteil vom 19.6.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 280 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 195 ff = juris RdNr 14 ff mwN und oben RdNr 34; vgl auch bereits BSG Urteil vom 27.4.1982 - 6 RKa 4/79 - USK 82178 = juris RdNr 18; BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 17/92 - juris RdNr 34) und allgemein mit der BSG-Rechtsprechung zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Durchschnittswerten und zur Kürzung des Honorars bei Abweichungen vom Fachgruppendurchschnitt.
• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 2/19 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Eine solche Auslegung des § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V ließe sich auch nicht im Einklang bringen mit der Rechtsprechung des Senats zur fehlenden Erforderlichkeit einer vorherigen Beratung bei Vorliegen eines offensichtlichen Missverhältnisses (…vgl BSG Urteil vom 19.6.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 280 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 195 ff = juris RdNr 14 ff mwN und oben RdNr 32; vgl auch bereits BSG Urteil vom 27.4.1982 - 6 RKa 4/79 - USK 82178 = juris RdNr 18; BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 17/92 - juris RdNr 34) und allgemein mit der BSG-Rechtsprechung zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Durchschnittswerten und zur Kürzung des Honorars bei Abweichungen vom Fachgruppendurchschnitt.

 
• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 3/19 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Eine solche Auslegung des § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V ließe sich auch nicht im Einklang bringen mit der Rechtsprechung des Senats zur fehlenden Erforderlichkeit einer vorherigen Beratung bei Vorliegen eines offensichtlichen Missverhältnisses (…vgl BSG Urteil vom 19.6.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 280 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 195 ff = juris RdNr 14 ff mwN und oben RdNr 33; vgl auch bereits BSG Urteil vom 27.4.1982 - 6 RKa 4/79 - USK 82178 = juris RdNr 18; BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 17/92 - juris RdNr 34) und allgemein mit der BSG-Rechtsprechung zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Durchschnittswerten und zur Kürzung des Honorars bei Abweichungen vom Fachgruppendurchschnitt.
• BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 62/98 R

  Disziplinarmaßnahmen gegen Vertragsärzte

  Im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist bei Überschreitungen des Fachgruppendurchschnitts im Bereich des offensichtlichen Mißverhältnisses, wie sie hier vorliegen, eine vorherige gezielte Beratung des Betroffenen nach § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V regelmäßig nicht erforderlich (BSG-Urteil vom 18. Juni 1997 - 6 RKa 59/96 = USK 97124 = ArztR 1998, 147; Urteil vom 9. März 1994 - 6 RKa 17/92 - S 15).
• LSG Bayern, 15.12.2004 - L 12 KA 283/04

  Rechtmäßigkeit der Kürzung einer einzelnen Leistungsziffer wegen …

  Wie das Bundessozialgericht (Urteil vom 9. März 1994, Az.: 6 RKA 17/92) zum Ausdruck gebracht habe, könne eine verfeinerte, auf Teilbereiche der ärztlichen Tätigkeit bezogene Wirtschaftlichskeitsprüfung in der Form von Sparten- und Einzelleistungsvergleichen mangels genügend ausgereifter statistischer Verfahren nicht durchgeführt werden.

  Die höchstrichterliche Rechtsprechung habe eine Grenzziehung zum offensichtlichen Missverhältnis bei einer Einzelleistungsprüfung bei einer Überschreitung des Fachgruppendurchschnittes um 50 bzw.100 % für rechtmäßig erachtet (vgl. BSG, Urteil vom 9. März 1994, Az.: 6 RKa 17/92).

  Damit ist es freilich nicht ausgeschlossen, im Einzelfall die Grenzziehung zum offensichtlichen Missverhältnis auch unterhalb der 100 % Grenze festzusetzen - etwa weil es sich von vornherein um einen sehr homogenen Leistungsbereich handelt oder wie hier im Rahmen eines Spezialvergleiches etwaige Abweichungen bereits weitestgehend im Rahmen der Fallwertbereinigung berücksichtigt worden sind (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 9. März 1994, 6 RKA 17/92).

• SG Marburg, 19.06.2019 - S 17 KA 409/17

  Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Offensichtliches …

  Das BSG stellt jedoch in ständiger Rechtsprechung klar, dass die statistische Betrachtung nur einen Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausmacht und durch eine sog. intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden muss, bei der die für die Frage der Wirtschaftlichkeit relevanten medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkte, wie das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften Arzt vorhandenen Praxisbesonderheiten, in Rechnung zu stellen sind (BSG, Urteil vom 9. März 1994, 6 RKa 17/92).

  Das gilt umso mehr, als mit der Feststellung des offensichtlichen Missverhältnisses eine Verschlechterung der Beweisposition des Arztes verbunden ist, die dieser nur hinzunehmen braucht, wenn die Unwirtschaftlichkeit nach Berücksichtigung sämtlicher Umstände des Falles als bewiesen angesehen werden kann (BSG, Urteil vom 9. März 1994, 6 RKa 17/92).

• LSG Hessen, 03.02.1999 - L 7 KA 458/98

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleichsgruppe - Kinderarztpraxis mit hohem …

  Dabei wird das Abstellen auf den Fallgruppendurchschnitt sowie den durchschnittlichen Behandlungsaufwand nicht in Frage gestellt (BSG, Urt. vom 09.03.1994 -- 6 RKa 16/92 -- USK 94131 sowie 6 RKa 17/92).

  Der Gefahr, daß durch eine weitere Verfeinerung durch "Sparten- oder Einzelleistungsvergleiche" (vgl. BSG, Urt. vom 09.03.1994 -- 6 RKa 17/92) kein ausreichend gesichertes Prüfverfahren mehr durchgeführt werden kann, kann aber auch dadurch begegnet werden, daß der hohe Ausländeranteil, auf den der erkennende Senat als Kriterium maßgeblich abstellt, im Rahmen der intellektuellen Prüfung bestimmend einbezogen wird.

• SG Marburg, 19.06.2019 - S 17 KA 476/17

  Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Offensichtliches …

  Das BSG stellt jedoch in ständiger Rechtsprechung klar, dass die statistische Betrachtung nur einen Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausmacht und durch eine sog. intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden muss, bei der die für die Frage der Wirtschaftlichkeit relevanten medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkte, wie das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften Arzt vorhandenen Praxisbesonderheiten, in Rechnung zu stellen sind (BSG, Urteil vom 9. März 1994, 6 RKa 17/92).

  Das gilt umso mehr, als mit der Feststellung des offensichtlichen Missverhältnisses eine Verschlechterung der Beweisposition des Arztes verbunden ist, die dieser nur hinzunehmen braucht, wenn die Unwirtschaftlichkeit nach Berücksichtigung sämtlicher Umstände des Falles als bewiesen angesehen werden kann (BSG, Urteil vom 9. März 1994, 6 RKa 17/92).

• BSG, 19.03.1997 - 6 BKa 61/96

  Ausmaß der Fallkostendifferenz zwischen dem zu prüfenden Arzt und seiner …

  Er benennt keinen abstrakten Rechtssatz, den das LSG seiner Entscheidung zugrunde gelegt hat und der vom Senat daraufhin geprüft werden könnte, ob er zu den Rechtsausführungen in den Urteilen vom 9. März 1994 - 6 RKa 17/92 - sowie vom 30. November 1994 - 6 RKa 13/93 (USK 94142), 6 RKa 14/93 (…= BSGE 73, 220 [BSG 18.11.1993 - 12 RK 26/92] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24), 6 RKa 16/93 (…= SozR 3-2500 § 106 Nr. 25) und 6 RKa 23/93 (= USK 94144) - in Widerspruch steht.

  In seinem Urteill vom 9. März 1994 - 6 RKa 17/92 - hat der Senat ausgeführt, daß der Erfahrungssatz, wonach bei einem bestimmten Ausmaß der Fallkostendifferenz zwischen dem zu prüfenden Arzt und seiner Vergleichsgruppe auf die Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise geschlossen werden kann, nur dann besteht, wenn die wesentlichen Leistungsbedingungen des geprüften Arztes mit den wesentlichen Leistungsbedingungen der verglichenen Ärzte übereinstimmen.

  Inwieweit das LSG mit der Billigung dieser Vorgehensweise der Beklagten einen Rechtssatz aufgestellt hat, der mit den die Senatsentscheidung vom 9. März 1994 - 6 RKa 17/92 - tragenden Rechtsausführungen unvereinbar sein könnte, ist den Ausführungen des Klägers nicht zu entnehmen.

• BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 63/95

  Wahrung der Ausschlußfrist bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung
• SG Marburg, 31.01.2024 - S 17 KA 319/21

  Wirtschaftlichkeitsprüfung zu GOP 35100 und 35110 EBM: Arzt soll …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 31.08.2011 - L 11 KA 24/11

  Vertragsarztangelegenheiten
• LSG Nordrhein-Westfalen, 30.04.2014 - L 11 KA 16/12

  Streit über die Rechtmäßigkeit eines Arzneimittelregresses wegen Überschreitung …
• SG Marburg, 16.11.2022 - S 17 KA 234/21

  Vertragsarztrecht
• LSG Hessen, 03.11.2003 - L 7 KA 44/02

  Wirtschaftlichkeitsprüfung (hier Arzneikostenregress) - statistische Prüfmethode …
• SG Marburg, 27.09.2023 - S 17 KA 157/21

  Vertragsarztrecht
• SG Marburg, 27.09.2023 - S 17 KA 22/21

  Vertragsarztrecht
• SG Marburg, 08.09.2023 - S 17 KA 87/18

  Vertragsarztrecht
• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 95/96

  Wirtschaftlichkeitsprüfung, Honorarkürzung
• BSG, 10.05.1997 - 6 RKa 63/95

  Wahrung der für die Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden Ausschlussfrist bei …
• LSG Rheinland-Pfalz, 13.12.2001 - L 5 KA 52/00

  Rechtmäßigkeit einer Honorarkürzung wegen unwirtschaftlichen Verhaltens eines zur …
• SG Dortmund, 27.11.2007 - S 9 KA 51/03
• BSG, 01.02.1995 - 6 BKa 3/93

  Anforderungen an eine Nichtzulassungsbeschwerde; Voraussetzungen für die …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 16.02.2005 - L 3 KA 37/05
• SG Dortmund, 24.04.2001 - S 26 KA 182/99

  Rechtmäßigkeit einer Honorarkürzung ärztlicher und ärztlich verordneter …
• SG Dortmund, 26.02.2002 - S 26 (10) KA 4/01

  Auch die EBM-Nr. 5 (Behandlung zur "Unzeit") unterliegt der …