Rechtsprechung
| BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 2/94 |
Volltextveröffentlichungen (3)
- JLaw (App) | www.prinz.law
- Wolters Kluwer
Einzelleistungsvergleich - Vertrags(zahn)arzt - Aussiedler - Ausländer
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Wird zitiert von ... (10) Zitiert selbst (5)
- BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92
Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …
Auszug aus BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 2/94
Die hierzu unter der Geltung des früheren Rechtszustandes vom BSG entwickelten Grundsätze haben somit auch für die jetzige Regelung in § 106 SGB V ihre Bedeutung behalten (…vgl BSGE 69, 138, 141 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 S 24; BSGE 71, 194, 195 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 87).Die arztbezogene Prüfung ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten, die unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen herangezogen werden kann (BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88), basiert auf einer Gegenüberstellung der durchschnittlichen Fallkosten einerseits des geprüften Arztes und andererseits der Gruppe vergleichbarer Ärzte.
Im Hinblick darauf, daß die Festlegung des Grenzwertes für das offensichtliche Mißverhältnis von der Beurteilung zahlreicher mehr oder weniger unbestimmter und in ihren wechselseitigen Auswirkungen aller relevanten Umstände letztlich eine wertende Entscheidung erfordert, verbleibt den Prüfungsorganen insoweit ein Beurteilungsspielraum (BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15;… BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23).
Allerdings bedarf es bei der Prüfung von Einzelleistungen einer genaueren Untersuchung der Vergleichsgrundlage bezüglich der Aussagefähigkeit des statistischen Vergleichs (vgl BSGE 71, 194, 198 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 90), die im vorliegenden Verfahren erfolgt ist.
Schließlich wird die aufgrund der Überschreitung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis bewiesene Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise in den Quartalen IV/88 und I/89 durch die Ergebnisse der vom Beklagten bei einer Reihe von Patienten durchgeführten Einzelfallprüfungen bestätigt, die er entsprechend eines mit der Klägerin getroffenen sozialgerichtlichen Vergleichs vorgenommen hat (zur Berücksichtigung zusätzlicher Erkenntnisquellen BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 87).
Bei einem teilweise unterdurchschnittlichen Leistungsspektrum, wie es in diesem Quartal bei der Klägerin schon deshalb gegeben war, weil sie im Bereich der Füllungen 15 % unter dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe lag, ist es nicht zu beanstanden, wenn aufgrund von Kürzungen bei Einzelleistungen der Gesamtfallwert in den Bereich der normalen Streuung hinein oder darüber hinaus gekürzt wird (zu diesem Gesichtspunkt siehe bereits BSGE 71, 194, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 93).
- BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92
Vertragsarzt - Honorarkürzungsbescheid - Behandlungsweise
Auszug aus BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 2/94
Im Hinblick darauf, daß die Festlegung des Grenzwertes für das offensichtliche Mißverhältnis von der Beurteilung zahlreicher mehr oder weniger unbestimmter und in ihren wechselseitigen Auswirkungen aller relevanten Umstände letztlich eine wertende Entscheidung erfordert, verbleibt den Prüfungsorganen insoweit ein Beurteilungsspielraum (…BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15; BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23). - BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86
Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung
Auszug aus BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 2/94
Anfangsschwierigkeiten können allerdings uU bei der (Ermessens-)Entscheidung über die Höhe des Kürzungsbetrages berücksichtigt werden (vgl BSGE 62, 24, 31 = SozR 2200 § 368n Nr. 48;… BSGE 63, 6, 8 f = SozR 2200 § 368n Nr. 52). - BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89
Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …
Auszug aus BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 2/94
Die hierzu unter der Geltung des früheren Rechtszustandes vom BSG entwickelten Grundsätze haben somit auch für die jetzige Regelung in § 106 SGB V ihre Bedeutung behalten (vgl BSGE 69, 138, 141 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 S 24;… BSGE 71, 194, 195 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 87). - BSG, 15.12.1987 - 6 RKa 19/87
Prüfung - Ermessen - KZÄV - Honorar-Kürzung - Neuzulassung
Auszug aus BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 2/94
Anfangsschwierigkeiten können allerdings uU bei der (Ermessens-)Entscheidung über die Höhe des Kürzungsbetrages berücksichtigt werden (…vgl BSGE 62, 24, 31 = SozR 2200 § 368n Nr. 48; BSGE 63, 6, 8 f = SozR 2200 § 368n Nr. 52).
- BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R
Beschwerdeausschuss - statistische Überprüfung von Gesprächsleistungen eines …
Möglich sind niedrigere Grenzwerte ferner, wenn es um genau umrissene, nicht anders ersetzbare Einzelleistungen innerhalb einer hinreichend homogenen Vergleichsgruppe geht (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 58; BSG, Urteil vom 10. Mai 1995 - 6 RKa 2/94 - USK 9581 S 451 f - zum zahnärztlichen Bereich). - BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …
In einem zur kassenzahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung ergangenen Urteil vom 10. Mai 1995 (6 RKA 2/94 = MedR 1996, 136 ff) hat der Senat die Auffassung des Beschwerdeausschusses gebilligt, wonach bei Aussiedlern/Ausländern nicht generell ein erhöhter zahnmedizinischer Behandlungsbedarf gegeben sei. - BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94
Statistische Vergleichsprüfung im Rahmen der kassenzahnärztlichen …
Sie haben die unvollständige Regelung aus § 368n Abs. 5 Reichsversicherungsordnung (RVO) ergänzt und die Tätigkeit der Prüfgremien ähnlich wie gesetzliche Vorgaben gesteuert (vgl Senatsurteil vom 10. Mai 1995 - 6 RKa 2/94 - nicht veröffentlicht).
- LSG Hessen, 09.01.2012 - L 4 KA 42/09
Honorarberichtigung eines Vertragszahnarztes wegen unwirtschaftlicher …
Dabei sind die Besonderheiten einer sog. Anlaufpraxis nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. Urteile vom 10. Mai 1995, 6 RKa 2/94 und 6 RKa 3/94) zwar für einige Quartale zu berücksichtigen, jedenfalls ab einen Zeitraum von mehr als vier Quartalen nur beim Vorliegen besonderer Gründe (BSG, Urteil vom 28. April 2004 - B 6 KA 24/03 R). - LSG Hessen, 13.07.2005 - L 6/7 KA 564/02
Befangenheit eines ehrenamtliche Richters - Vorbefassung im Verwaltungsverfahren …
Rn. 49 Die Prüfgremien haben auch zutreffend die Grenzziehung bei Überschreiten der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe um 40 % vorgenommen, sind insoweit ohne Rechtsfehler vom Vorliegen eines offensichtlichen Missverhältnisses ausgegangen (vgl. BSG 2.6.1987 - 6 RKa 23/86 = BSGE 62, 24) und haben daraus die Vermutung der unwirtschaftlichen Behandlungsweise abgeleitet (BSG 10.5.1995 - 6 RKa 2/94 = MedR 1996, 136). - LSG Hessen, 13.07.2005 - L 6/7 KA 565/02 Die Prüfgremien haben auch zutreffend die Grenzziehung bei Überschreiten der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe um 40 % vorgenommen und sind insoweit ohne Rechtsfehler vom Vorliegen eines offensichtlichen Missverhältnisses ausgegangen (vgl. BSG 2.6.1987 - 6 RKa 23/86 = BSGE 62, 24) und haben daraus die Vermutung der unwirtschaftlichen Behandlungsweise abgeleitet (BSG 10.5.1995 - 6 RKa 2/94 = MedR 1996, 136).
- LSG Baden-Württemberg, 26.09.2012 - L 5 KA 3559/11 Dies gelte vor allem auch deshalb, weil "Ausländer" im statusrechtlichen Sinne auch Personen seien, die seit Jahren oder Jahrzehnten in Deutschland lebten, deren Kinder bzw. Kindeskinder bereits in Deutschland geboren und/oder hier aufgewachsen seien, und die - auch in sprachlicher Hinsicht - in die hiesige Wohnbevölkerung und die deutschen Lebensumstände integriert seien (vgl. BSG, Urteil v. 10.05.1995, 6 RKa 2/94, juris.de).
- SG Düsseldorf, 14.01.2009 - S 2 (14) KA 153/07
Vertragsarztangelegenheiten
Dies gilt vor allem auch deshalb, weil "Ausländer" im statusrechtlichen Sinne auch Personen sind, die seit Jahren oder Jahrzehnten in Deutschland leben, deren Kinder bzw. Kindeskinder bereits in Deutschland geboren und/oder hier aufgewachsen sind, und die - auch in sprachlicher Hinsicht - in die hiesige Wohnbevölkerung und die deutschen Lebensumstände integriert sind (vgl. BSG, Urteile vom 10.05.1995 - 6 RKa 2/94 - und vom 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R -). - LSG Nordrhein-Westfalen, 04.11.1998 - L 11 KA 174/97
Rechtmäßigkeit von Kürzungen eines von einem Arzt für Orthopädie geforderten …
Rn. 37 c) Ergibt sich bei einer Sparten- bzw. Einzelleistungsprüfung (zur Zulässigkeit vgl. BSG vom 09.03.1994 - 6 RKa 18/92 - und vom 10.05.1995 - 6 RKa 2/94 - sowie BSG…">368n%20RVO%20Nr.%2048#0 | " style="color:red" title="');…">SozR 2200 § 368n RVO Nr. 48), daß die Abrechnungswerte des Arztes in einem offensichtlichen Mißverhältnis zu den Durchschnittswerten der Fachgruppe stehen, diese also in einem Ausmaß überschreiten, bei dem sich der Mehraufwand regelmäßig nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären läßt, ist der Beweis der Unwirtschaftlichkeit erbracht (…BSG …">368n%20RVO%20Nr.%2033#0 | " style="color:red" title="');…">SozR 2200 § 368n RVO Nr. 33; Senatsbeschluß vom 28.06.1996 - L 11 Ka 168/94 - eingehend hierzu Senatsurteil vom 29.01.1997 - L 11 Ka 52/96 -). - LSG Nordrhein-Westfalen, 03.12.1997 - L 11 Ka 145/96 Rn. 26 bb) Ergibt sich bei einer Sparten- bzw. Einzelleistungsprüfung (zur Zulässigkeit vgl. nur BSG vom 9.3.1994 - 6 RKa 18/92 - und vom 10.05.1995 - 6 RKa 2/94 - sowie BSG SozR 2200 368n RVO Nr. 48), daß die Abrechnungswerte des Arztes in einem offensichtlichen Mißverhältnis zu den Durchschnittswerten der Fachgruppe stehen, diese also in einem Ausmaß überschreiten, bei dem sich der Mehraufwand regelmäßig nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären läßt, ist der Beweis der Unwirtschaftlichkeit erbracht (…BSG
…">368n%20RVO%20Nr.%2033#0 | " style="color:red" title="');…">SozR 2200 § 368n RVO Nr. 33; Senatsbeschluß vom 28.06.1996 - L 11 Ka 168/94 -, Senatsurteil vom 29.1.1997 - L 11 Ka 52/96 -).
Bitte loggen Sie sich ein, um diese Funktion zu nutzen. Falls Sie noch kein Benutzerkonto haben, können Sie sich in weniger als einer Minute eines kostenlos anlegen "Registrieren".