Volltextveröffentlichungen (9)

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  Krankenversicherung

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  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung durch Fallpauschalen

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• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Krankenversicherung

Wird zitiert von ... (8)Neu Zitiert selbst (12)

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 8/20 R

  Dem Krankenhaus stand dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch für die unstreitig erforderliche stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten F zu, den § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, §§ 7 f KHEntgG und § 17b KHG als selbstverständlich voraussetzen (stRspr; vgl zu den Grundvoraussetzungen des Vergütungsanspruchs BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, 15 f mwN; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 22/18 R - juris RdNr 11 mwN) .

  Der Vergütungsanspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge, unter anderem die FPV 2010 konkretisiert (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 3, § 11 KHEntgG; zum rechtlichen Rahmen der Fallpauschalenvergütung, insbesondere des Groupierungsvorgangs und zur Rechtsqualität der FPV vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 ff; BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 16/19 R - juris RdNr 15).

  b) Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27; BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 16/19 R - juris RdNr 17, jeweils mwN) .

• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 16/19 R

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung

  Auszug aus BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 8/20 R

  Der Vergütungsanspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge, unter anderem die FPV 2010 konkretisiert (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 3, § 11 KHEntgG;… zum rechtlichen Rahmen der Fallpauschalenvergütung, insbesondere des Groupierungsvorgangs und zur Rechtsqualität der FPV vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 ff; BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 16/19 R - juris RdNr 15).

  b) Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (…vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27; BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 16/19 R - juris RdNr 17, jeweils mwN) .

• LSG Bayern, 11.04.2019 - L 4 KR 215/17

  Gesetzliche Krankenversicherung: Zu den Voraussetzungen eines Verlegungsabschlags …

  Auszug aus BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 8/20 R

  Der Senat folgt auch nicht der instanzgerichtlichen Rechtsprechung, soweit diese meint, die in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV 2010 enthaltene Definition füge sich nicht konsistent in die sprachliche Einbettung des Verlegungsbegriffs sowohl in § 1 Abs. 1 Satz 2 FPV 2010 als auch in § 3 Abs. 1 und 2 FPV 2010 ein (vgl etwa das Bayerische LSG vom 11.4.2019 - L 4 KR 215/17 - juris RdNr 23) .

  d) Soweit die instanzgerichtliche Rechtsprechung meint, "Verlegung" dahingehend eingrenzen zu müssen, dass die Aufnahme in ein anderes Krankenhaus durch das entlassende Krankenhaus "veranlasst" sein muss (vgl etwa Bayerisches LSG vom 11.4.2019 - L 4 KR 215/17 - juris RdNr 23) , führte dies zu nicht mehr mit Wortlaut und Systematik zu beantwortenden Folgefragen.

 
• LSG Thüringen, 28.08.2012 - L 6 KR 295/11

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 8/20 R

  Dies stellt zwar eine an Zweckmäßigkeitserwägungen orientierte Lösung dar, die eine Verlegung ausschließt, wenn die Neuaufnahme in einem anderen Krankenhaus auf einem unerwarteten Geschehensverlauf beruht (vgl auch Thüringer LSG vom 28.8.2012 - L 6 KR 295/11 - juris RdNr 23 ff; aA Hessisches LSG vom 14.6.2017 - L 8 KR 27/16 - juris RdNr 30 ff; LSG Baden-Württemberg vom 22.11.2017 - L 5 KR 4644/16 - unveröffentlicht) .

  f) § 8 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG lässt sich keine Vorgabe dahingehend entnehmen, dass Verlegungsabschläge nur innerhalb desselben Behandlungsfalls vorgenommen werden dürfen (so das Thüringer LSG vom 28.8.2012 - L 6 KR 295/11 - juris RdNr 25) .

• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

  Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

  Auszug aus BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 8/20 R

  Hiermit hat die Krankenkasse wirksam gegen die eingeklagte - als solche unstreitige - Vergütungsforderung aufgerechnet; dementsprechend entfällt auch ein Zinsanspruch (…vgl zur Aufrechnung ua BSG vom 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 5 RdNr 13;… BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R - SozR 4-7610 § 366 Nr. 1; zur Anspruchsgrundlage des Erstattungsanspruchs vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - juris RdNr 10; zur Entbehrlichkeit der Prüfung unstreitiger Forderungen vgl BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11 mwN) .
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R

  Krankenversicherung - Aufrechnung - Erstattungsforderungen - …

  Auszug aus BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 8/20 R

  Hiermit hat die Krankenkasse wirksam gegen die eingeklagte - als solche unstreitige - Vergütungsforderung aufgerechnet; dementsprechend entfällt auch ein Zinsanspruch (…vgl zur Aufrechnung ua BSG vom 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 5 RdNr 13; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R - SozR 4-7610 § 366 Nr. 1; zur Anspruchsgrundlage des Erstattungsanspruchs vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - juris RdNr 10; zur Entbehrlichkeit der Prüfung unstreitiger Forderungen vgl BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11 mwN) .
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 8/20 R

  Die auf Zahlung höherer Krankenhausvergütung gerichtete echte Leistungsklage ist in dem hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse gemäß § 54 Abs. 5 SGG zulässig (stRspr; vgl zB BSG vom 30.6.2009 - B 1 KR 24/08 R - BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12 mwN) .
• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 26/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 8/20 R

  Hiermit hat die Krankenkasse wirksam gegen die eingeklagte - als solche unstreitige - Vergütungsforderung aufgerechnet; dementsprechend entfällt auch ein Zinsanspruch (…vgl zur Aufrechnung ua BSG vom 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 5 RdNr 13;… BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R - SozR 4-7610 § 366 Nr. 1; zur Anspruchsgrundlage des Erstattungsanspruchs vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - juris RdNr 10; zur Entbehrlichkeit der Prüfung unstreitiger Forderungen vgl BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11 mwN) .
• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 22/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 8/20 R

  Dem Krankenhaus stand dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch für die unstreitig erforderliche stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten F zu, den § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, §§ 7 f KHEntgG und § 17b KHG als selbstverständlich voraussetzen (stRspr;… vgl zu den Grundvoraussetzungen des Vergütungsanspruchs BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, 15 f mwN; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 22/18 R - juris RdNr 11 mwN) .
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 8/20 R

  Hiermit hat die Krankenkasse wirksam gegen die eingeklagte - als solche unstreitige - Vergütungsforderung aufgerechnet; dementsprechend entfällt auch ein Zinsanspruch (vgl zur Aufrechnung ua BSG vom 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 5 RdNr 13;… BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R - SozR 4-7610 § 366 Nr. 1; zur Anspruchsgrundlage des Erstattungsanspruchs vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - juris RdNr 10; zur Entbehrlichkeit der Prüfung unstreitiger Forderungen vgl BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11 mwN) .
• LSG Hessen, 14.06.2017 - L 8 KR 27/16

  Zum Begriff der Verlegung in § 1 Abs. 1 S. 4 Fallpauschalenvereinbarung. Eine …
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 57/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abschlag kommt auch bei Verlegung aus einem …

• BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 4/22 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Verlegung eines Patienten in ein …

  Der Begriff der Verlegung wird in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV 2017 definiert und setzt lediglich voraus, dass der Patient innerhalb von 24 Stunden aus einem Krankenhaus entlassen und in ein anderes Krankenhaus aufgenommen wurde (…siehe dazu BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 12/20 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 18 RdNr 15 ff; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 8/20 R - juris RdNr 11 ff) .

  In Betracht kommt dies insbesondere bei einer Rückverlegung, weil und soweit in diesem Fall für das wiederaufnehmende Krankenhaus in § 3 Abs. 3 FPV eine Fallzusammenführung angeordnet ist (vgl dazu BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 8/20 R - juris RdNr 10 ff) .

• LSG Hamburg, 25.02.2021 - L 1 KR 114/19

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erforderlichkeit der Entlassung des …

  So hat das BSG abweichend von den nicht überzeugenden Urteilen des Thüringer LSG vom 28. August 2012 - L 6 KR 295/11 - und zuletzt des Schleswig-Holsteinischen LSG vom 23. August 2018 - L 5 KR 88/15 - (KHE 2018/107) mit Urteil vom 28.Oktober 2020 - B 1 KR 8/20 R - (s. Terminbericht des BSG Nr. 40/20 Nr. 1) entschieden, dass eine Verlegung im Sinne des § 1 Abs. 1 FPV neben dem ausschließlich maßgeblichen Zeitmoment (innerhalb von 24 Stunden) nicht voraussetze, dass im Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus die erforderliche medizinische Behandlung für den Versicherten noch nicht abgeschlossen sei.

  Dieses Ergebnis ist auch vor dem Hintergrund stimmig, dass unter Zugrundelegung der jüngsten Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 8/20 R, a.a.O.) im Falle der chirurgischen Weiterbehandlung der Versicherten in einem anderen Krankenhaus als dem der Klägerin kein Fall der Verlegung im Sinne des § 1 Abs. 1 FPV vorläge, sodass auch dann zwei Fallpauschalen abzurechnen wären.

• BSG, 29.06.2023 - B 1 KR 20/22 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Syndikusrechtsanwalt, der für eine Behörde …

  Der Begriff der Verlegung wird in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV 2015 definiert und setzt lediglich voraus, dass der Patient innerhalb von 24 Stunden aus einem Krankenhaus entlassen und in ein anderes Krankenhaus aufgenommen wurde (…vgl BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 12/20 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 18 RdNr 15 ff; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 8/20 R - juris RdNr 11 ff; BSG vom 7.3.2023 - B 1 KR 4/22 R - juris RdNr 18) .

 
• LSG Baden-Württemberg, 25.03.2022 - L 4 KR 983/19

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Arzneimittelversorgung - …

  Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) wirksam die Aufrechnung erklärte (vgl. BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 8/20 R - juris, Rn. 8;… Urteil vom 8. Oktober 2019 - B 1 KR 2/19 R - juris, Rn. 9;… Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R -, juris, Rn. 33 m.w.N.).
• LSG Baden-Württemberg, 20.05.2022 - L 4 KR 4017/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Neukodierung einer Nebendiagnose im …

  bb) Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch nicht dadurch, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) die Aufrechnung erklärte (vgl. BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 8/20 R - juris, Rn. 8;… Urteil vom 8. Oktober 2019 - B 1 KR 2/19 R - juris, Rn. 9;… Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R -, juris, Rn. 33 m.w.N.).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2022 - L 10 KR 208/21

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Die Definition bewegt sich innerhalb dessen, was pauschalierend unter einer Verlegung verstanden werden kann" (BSG, Urteil vom 27.10.2020 - B 1 KR 12/20 R - juris, Rn 18-23; vgl auch BSG, Urteil vom 27.10.2020 - B 1 KR 8/20 R).
• LSG Sachsen, 18.05.2022 - L 1 KR 246/19
  Das BSG hat zuletzt zu der (wortgleichen) Regelung in der FPV 2013 entschieden, dass Voraussetzung für eine "Verlegung" nur ist, dass ein Versicherter innerhalb von 24 Stunden aus einem Krankenhaus entlassen und in ein anderes aufgenommen wird (BSG, Urteile vom 27.10.2020 - B 1 KR 12/20 R und B 1 KR 8/20 R - juris Rn. 15 bzw. 14).
• LSG Baden-Württemberg, 10.12.2021 - L 4 KR 246/20
  Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) wirksam die Aufrechnung erklärte (vgl. BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 8/20 R - juris, Rn. 8;… Urteil vom 8. Oktober 2019 - B 1 KR 2/19 R - juris, Rn. 9;… Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R -, juris, Rn. 33 m.w.N.).