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  Sozialgerichtliches Verfahren - Anfechtung von Entscheidungen einer gemeinsamen Prüfungsstelle oder eines gemeinsamen Beschwerdeausschusses - Streitigkeiten des Vertragsarztrechts - Grundvoraussetzung für einen Vertrag über integrierte Versorgung - sektorenübergreifende ...

 
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  Sozialgerichtliches Verfahren - Anfechtung von Entscheidungen einer gemeinsamen Prüfungsstelle oder eines gemeinsamen Beschwerdeausschusses - Streitigkeiten des Vertragsarztrechts - Grundvoraussetzung für einen Vertrag über integrierte Versorgung - sektorenübergreifende ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
• juris (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Hannover, 21.09.2016 - S 78 KA 148/13
• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.08.2019 - L 3 KA 110/16
• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 35/19 B

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (13)

• BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R

  Hausarztvertrag - Mittel der Anschubfinanzierung für integrierte Versorgung - …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 35/19 B

  Allerdings sollte sich die integrierte Versorgung nach der Intention des Gesetzgebers zu einer eigenständigen zweiten Säule der Regelversorgung entwickeln (vgl BSG Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07 R - BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, RdNr 22 mwN).

  Indes hat die Praxis gezeigt, dass Verträge, die von den Vertragspartnern als solche zur integrierten Versorgung bezeichnet wurden, nicht immer den Vorgaben der §§ 140a, 140b SGB V aF entsprachen und nur eine ergänzende Versorgung zusätzlich zur vertragsärztlichen Regelversorgung zum Inhalt hatten (sog Add-On-Verträge; BSG Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07 R - BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1;… zu den an eine integrierte Versorgungsform zu stellenden Anforderungen vgl auch zB BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 2, RdNr 24 ff; BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - juris RdNr 18) .

  Grundvoraussetzung für einen Vertrag über integrierte Versorgung ist nicht die "Vermeidung" stationärer Versorgung, sondern dass die dort geregelte Versorgung interdisziplinär-fachübergreifend oder sektorenübergreifend ist und dass die Behandlungsleistungen, die im Rahmen der integrierten Versorgung erbracht werden, solche der Regelversorgung zumindest überwiegend ersetzen (…BSG Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 5/07 R - SozR 4-2500 § 140a Nr. 2 RdNr 21; BSG Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07 R - BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, RdNr 20 ff; BSG Beschluss vom 2.7.2014 - B 6 KA 16/14 B - juris RdNr 14;… BSG Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 22/15 R - SozR 4-2500 § 140d Nr. 3 RdNr 19) .

  Eine Versorgung ist sektorenübergreifend, wenn sie ambulante und stationäre Leistungen oder aber verschiedene Untersektoren der ambulanten oder stationären Versorgung umfasst (vgl BSG Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07 R - BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, RdNr 17 f;… BSG Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 22/15 R - SozR 4-2500 § 140d Nr. 3 RdNr 19; ausführlich zum Begriff "sektorenübergreifend" auch Felix/Brockmann, NZS 2007, 623, 626 ff) .

• BSG, 11.12.2019 - B 6 KA 23/18 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Zuständigkeit - Gremien der …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 35/19 B

  Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind auch Regresse wegen der Verordnung von Arzneimitteln unter Verstoß gegen gesetzliche Vorgaben oder gegen Vorgaben der Arzneimittelrichtlinien (sog Arzneimittelregress, vgl zuletzt BSG Urteil vom 11.12.2019 - B 6 KA 23/18 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Mit der Orientierung an der Behörde, die den angefochtenen Bescheid erlassen hat, wird auch gewährleistet, dass sich ohne vorherige Klärung tatsächlicher oder rechtlicher Streitfragen feststellen lässt, wer im konkreten Fall der gesetzliche Richter ist (zur Abgrenzung der Angelegenheiten des Vertragsarztrechts iS des § 12 Abs. 3 Satz 1 SGG von denjenigen der Vertragsärzte iS des § 12 Abs. 3 Satz 2 SGG vgl zuletzt BSG Urteil vom 11.12.2019 - B 6 KA 23/18 R - juris RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) .

• BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 31/17 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Regelung der Versorgung mit Impfleistungen durch …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 35/19 B

  Damit bleiben die Verordnungen Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung iS von § 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 SGB V, auch wenn sowohl der Arzt als auch der Versicherte, dem das Arzneimittel verordnet wird, an dem genannten Vertrag teilnehmen (vgl zuletzt zu einem Regress wegen der Verordnung von Impfleistungen auf der Grundlage der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Bestimmungen: BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 31/17 R - SozR 4-2500 § 132e Nr. 1) .

  Ausschlaggebend sind jedoch andere Gesichtspunkte: Der Senat hat bereits in einer Entscheidung vom 21.3.2018 (B 6 KA 31/17 R - SozR 4-2500 § 132e Nr. 1 RdNr 20) dargelegt, dass die nach § 106 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung gebildeten Prüfgremien für einen Arzneimittelregress zuständig sind, wenn die dem Regress zugrundeliegende Verordnung in den Strukturen des vertragsärztlichen Versorgungssystems durchgeführt worden ist.

 
• BSG, 02.11.2010 - B 1 KR 11/10 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Mitteleinbehalt zur Anschubfinanzierung der …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 35/19 B

  Indes hat die Praxis gezeigt, dass Verträge, die von den Vertragspartnern als solche zur integrierten Versorgung bezeichnet wurden, nicht immer den Vorgaben der §§ 140a, 140b SGB V aF entsprachen und nur eine ergänzende Versorgung zusätzlich zur vertragsärztlichen Regelversorgung zum Inhalt hatten (sog Add-On-Verträge;… BSG Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07 R - BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1; zu den an eine integrierte Versorgungsform zu stellenden Anforderungen vgl auch zB BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 2, RdNr 24 ff; BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - juris RdNr 18) .

  Deshalb kann allein eine Zielbestimmung in der Präambel des Vertrages nicht maßgeblich sein (vgl zB BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 2, RdNr 27 ff) .

• BSG, 15.06.2016 - B 6 KA 22/15 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung - …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 35/19 B

  Grundvoraussetzung für einen Vertrag über integrierte Versorgung ist nicht die "Vermeidung" stationärer Versorgung, sondern dass die dort geregelte Versorgung interdisziplinär-fachübergreifend oder sektorenübergreifend ist und dass die Behandlungsleistungen, die im Rahmen der integrierten Versorgung erbracht werden, solche der Regelversorgung zumindest überwiegend ersetzen (…BSG Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 5/07 R - SozR 4-2500 § 140a Nr. 2 RdNr 21;… BSG Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07 R - BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, RdNr 20 ff; BSG Beschluss vom 2.7.2014 - B 6 KA 16/14 B - juris RdNr 14; BSG Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 22/15 R - SozR 4-2500 § 140d Nr. 3 RdNr 19) .

  Eine Versorgung ist sektorenübergreifend, wenn sie ambulante und stationäre Leistungen oder aber verschiedene Untersektoren der ambulanten oder stationären Versorgung umfasst (…vgl BSG Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07 R - BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, RdNr 17 f; BSG Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 22/15 R - SozR 4-2500 § 140d Nr. 3 RdNr 19; ausführlich zum Begriff "sektorenübergreifend" auch Felix/Brockmann, NZS 2007, 623, 626 ff) .

• BSG, 14.08.2000 - B 2 U 86/00 B

  Grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache bei einem Maßnahmegesetz

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 35/19 B

  Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (…vgl BVerfG Beschluss vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr. 7 S 14;… s auch BSG Beschluss vom 16.11.1995 - 11 BAr 117/95 - SozR 3-1500 § 160a Nr. 19 S 34 f; BSG Beschluss vom 14.8.2000 - B 2 U 86/00 B - SozR 3-1500 § 160a Nr. 30 S 57 f mwN) .
• BVerfG, 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91

  Vertretungszwang und Rechtsweggarantie vor dem Bundessozialgericht

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 35/19 B

  Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG Beschluss vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr. 7 S 14;… s auch BSG Beschluss vom 16.11.1995 - 11 BAr 117/95 - SozR 3-1500 § 160a Nr. 19 S 34 f;… BSG Beschluss vom 14.8.2000 - B 2 U 86/00 B - SozR 3-1500 § 160a Nr. 30 S 57 f mwN) .
• BSG, 13.02.2019 - B 6 KA 17/18 B

  Vertragsärztliche Honorarberichtigung wegen Abrechnung nicht persönlich …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 35/19 B

  Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 13.2.2019 - B 6 KA 17/18 B - juris RdNr 7) .
• BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 5/07 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anforderung an integrierte - verschiedene …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 35/19 B

  Grundvoraussetzung für einen Vertrag über integrierte Versorgung ist nicht die "Vermeidung" stationärer Versorgung, sondern dass die dort geregelte Versorgung interdisziplinär-fachübergreifend oder sektorenübergreifend ist und dass die Behandlungsleistungen, die im Rahmen der integrierten Versorgung erbracht werden, solche der Regelversorgung zumindest überwiegend ersetzen (BSG Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 5/07 R - SozR 4-2500 § 140a Nr. 2 RdNr 21;… BSG Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07 R - BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, RdNr 20 ff; BSG Beschluss vom 2.7.2014 - B 6 KA 16/14 B - juris RdNr 14;… BSG Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 22/15 R - SozR 4-2500 § 140d Nr. 3 RdNr 19) .
• BSG, 16.11.1995 - 11 BAr 117/95

  Verletzung des Grundsatzes der Mündlichkeit als Zulassungsgrund für die Revision

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 35/19 B

  Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (…vgl BVerfG Beschluss vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr. 7 S 14; s auch BSG Beschluss vom 16.11.1995 - 11 BAr 117/95 - SozR 3-1500 § 160a Nr. 19 S 34 f;… BSG Beschluss vom 14.8.2000 - B 2 U 86/00 B - SozR 3-1500 § 160a Nr. 30 S 57 f mwN) .
• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R

  Krankenversicherung - integrierte Versorgung - Anschubfinanzierung - …
• BSG, 28.06.2017 - B 6 KA 84/16 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - vertragsärztliche Versorgung - Zuerkennung eines …
• BSG, 02.07.2014 - B 6 KA 16/14 B

  Krankenversicherung - integrierte Versorgung - Behandlungsleistungen müssen …

• BSG, 27.01.2021 - B 6 A 1/20 R

  Rechtmäßigkeit eines "Vertrags zur Besonderen Versorgung nach § 140a SGB V über …

  Damit umfasst die Zuständigkeit des 6. Senats des BSG nicht insgesamt Klagen aufgrund von Verträgen nach § 140a SGB V. § 10 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 SGG nimmt eine Zuordnung zum Vertragsarztrecht insoweit allein für die Bereinigung der Gesamtvergütung aufgrund von solchen Verträgen vor (BSG Beschluss vom 13.5.2020 - B 6 KA 35/19 B - juris RdNr 6) .

  Allerdings wird die Zuordnung zum Vertragsarztrecht nicht bereits durch jeden Bezug zu einem Vertrag nach § 140a SGB V - bei gleichzeitig fehlendem Bezug zur Bereinigung der Gesamtvergütung - infrage gestellt (BSG Beschluss vom 13.5.2020 - B 6 KA 35/19 B - juris RdNr 7) .

  Damit bleiben Streitigkeiten aufgrund der Beziehungen zwischen KKn und Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Vertragszahnärzten einschließlich ihrer Vereinigungen und Verbände solche des Vertragsarztrechts (BSG Beschluss vom 13.5.2020 - B 6 KA 35/19 B - juris RdNr 7) .

• BSG, 23.03.2021 - B 3 KR 54/20 B

  Anspruch auf Kostenübernahme für ein Ganzkörpervibrationsgerät Grundsatzrüge im …

  Die Klägerin setzt sich weder mit dem Wortlaut von § 140a Abs. 2 Satz 3 SGB V auseinander noch enthält die Beschwerdebegründung eine Erwähnung zu bereits vorliegender Rechtsprechung des BSG , insbesondere auch nicht zur integrierten Versorgung (vgl BSG Beschluss vom 13.5.2020 - B 6 KA 35/19 B - juris RdNr 8 und 15 mwN).