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   BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R   

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BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R (https://dejure.org/2011,5597)
BSG, Entscheidung vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R (https://dejure.org/2011,5597)
BSG, Entscheidung vom 29. Juni 2011 - B 6 KA 16/10 R (https://dejure.org/2011,5597)
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Volltextveröffentlichungen (12)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger Schäden bei unzulässigen Verordnungen von Leistungen - Versäumnis einer Antragsfrist in Prüfvereinbarung steht Sachentscheidung bei Feststellung eines sonstigen Schadens nicht entgegen

  • openjur.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung; Prüfgremien; Kompetenz zur Feststellung sonstiger Schäden bei unzulässigen Verordnungen von Leistungen; Versäumnis einer Antragsfrist in Prüfvereinbarung steht Sachentscheidung bei Feststellung eines sonstigen Schadens nicht entgegen; ...

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 39 Abs 1 S 3 Halbs 1 SGB 5, § 82 Abs 1 SGB 5, § 106 Abs 2 S 4 SGB 5, § 106 Abs 3 SGB 5, § 106 Abs 5 S 8 SGB 5
    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger Schäden bei unzulässigen Verordnungen von Leistungen - Versäumnis einer Antragsfrist in Prüfvereinbarung steht Sachentscheidung bei Feststellung eines sonstigen Schadens nicht entgegen - ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Versäumnis einer Antragsfrist bei der Feststellung eines sonstigen Schadens bei unzulässigen Verordnungen von Leistungen

  • rewis.io

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger Schäden bei unzulässigen Verordnungen von Leistungen - Versäumnis einer Antragsfrist in Prüfvereinbarung steht Sachentscheidung bei Feststellung eines sonstigen Schadens nicht entgegen - ...

  • ra.de
  • rewis.io

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger Schäden bei unzulässigen Verordnungen von Leistungen - Versäumnis einer Antragsfrist in Prüfvereinbarung steht Sachentscheidung bei Feststellung eines sonstigen Schadens nicht entgegen - ...

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Versäumnis einer Antragsfrist bei der Feststellung eines sonstiger Schäden bei unzulässigen Verordnungen von Leistungen

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten der Vertragsärzte; Angelegenheiten des Vertragsarztrechts

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung)

    Unzulässige Verordnung verjährt erst nach vier Jahren

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung)

    Ärzte können nicht auf eine schnelle Verjährung hoffen

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (76)Neu Zitiert selbst (20)

  • BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R

    Vertragsarzt - fehlerhafte Verteilung des Sprechstundenbedarfs zwischen Primär- …

    Auszug aus BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R
    Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist in vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren grundsätzlich allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Verwaltungsakt des Beschwerdeausschusses Streitgegenstand nach § 95 SGG (…vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 f, mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 16; zuletzt BSG…, Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Der dann zu ersetzende Schaden ist der Struktur nach einem Mangelfolgeschaden nach bürgerlichem Recht vergleichbar (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 284; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 24;… vgl ferner BSGE 55, 144 = SozR 2200 § 368n Nr. 26) .

    Ebenso steht außer Frage, dass der Grundsatz, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…stRspr des BSG, vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 61 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 19 am Ende) , auch für den Bereich des "sonstigen Schadens" gilt: Der Vertragsarzt ist auch insoweit zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet; dass es auch bei der Feststellung "sonstiger Schäden" durch die Prüfgremien letztlich um nichts anderes als die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots geht, folgt bereits daraus, dass eine Aufgabenübertragung auf die Prüfgremien nur innerhalb des Rechtszwecks der "Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung der Kranken" zulässig ist (…vgl ua BSGE 55, 144, 150 = SozR 2200 § 368n Nr. 26 S 79; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 11 mwN) .

    Bei seiner erneuten Entscheidung wird der Beklagte zu beachten haben, dass die Feststellung eines "sonstigen Schadens" nach der Rechtsprechung des Senats verschuldensabhängig ist (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 283; BSG, Urteil vom 30.1.2002, B 6 KA 9/01 R, USK 2002-110; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12;… BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27 RdNr 30;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 22, 25;… siehe auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 26) .

  • BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R

    Arzneikostenregreß - Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung …

    Auszug aus BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R
    Diese seit dem 1.1.1995 unverändert gültige Regelung (vgl DÄ 1995, A-625, A-638 = C-395, C-408) ist interpretationsbedürftig, da sie nicht an die zwischenzeitlich ergangene Rechtsprechung des Senats zu den Entscheidungskompetenzen der Prüfgremien bei unzulässigen Verordnungen (vgl insbesondere BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52) angepasst wurde.

    Der dann zu ersetzende Schaden ist der Struktur nach einem Mangelfolgeschaden nach bürgerlichem Recht vergleichbar (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 284;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 24;… vgl ferner BSGE 55, 144 = SozR 2200 § 368n Nr. 26) .

    Bei seiner erneuten Entscheidung wird der Beklagte zu beachten haben, dass die Feststellung eines "sonstigen Schadens" nach der Rechtsprechung des Senats verschuldensabhängig ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 283; BSG, Urteil vom 30.1.2002, B 6 KA 9/01 R, USK 2002-110;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12;… BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27 RdNr 30;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 22, 25;… siehe auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 26) .

    Etwas anderes gilt nur für solche Schadenersatzansprüche, die - wie Verordnungsregresse, soweit sie nicht lediglich die Art und Weise der Ausstellung der Verordnung betreffen - unmittelbar dem Rechtsbereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V zugeordnet sind (…vgl ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38 S 212; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 283 f).

  • BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem …

    Auszug aus BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R
    Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist in vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren grundsätzlich allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Verwaltungsakt des Beschwerdeausschusses Streitgegenstand nach § 95 SGG (…vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 f, mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 16; zuletzt BSG, Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Der Beschwerdeausschuss wird mit seiner Anrufung für das weitere Prüfverfahren ausschließlich und endgültig zuständig; sein Bescheid ersetzt den ursprünglichen Verwaltungsakt des Prüfungsausschusses bzw der Prüfungsstelle (…stRspr des BSG, vgl BSGE 78, 278, 280 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 194; zuletzt BSG, Urteil vom 11.5.2011 aaO).

    Da nach der Rechtsprechung des Senats der Regress wegen (unzulässiger) Verordnung von Leistungen, die durch das Gesetz oder Richtlinien aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, somit bereits in die originäre Zuständigkeit der Prüfgremien nach § 106 SGB V fällt (…zur Zuordnung zu § 106 SGB V siehe BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 26; vgl auch BSG vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) , hätte § 48 Abs. 1 BMV-Ä bei enger Auslegung insbesondere des Tatbestandsmerkmals "aus der Leistungspflicht ... ausgeschlossen" weitgehend bloße deklaratorische Bedeutung; konstitutive Bedeutung im Sinne einer Übertragung weiterer Entscheidungskompetenzen in Fällen eines "sonstigen Schadens" käme der Norm dann allein hinsichtlich der fehlerhaften Ausstellung von Bescheinigungen zu.

    Dieser Interpretation des § 48 Abs. 1 BMV-Ä steht nicht entgegen, dass das Krankenversicherungsrecht an verschiedenen Stellen ähnlich formulierte Vorschriften enthält (etwa in § 31 Abs. 1 Satz 1 oder § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V) , die enger interpretiert werden (zu § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V siehe BSG, Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R -) .

     
  • BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R

    Zulässigkeit der Anschlussberufung im sozialgerichtlichen Verfahren; Zulässigkeit …

    Auszug aus BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R
    Ein Verstreichen solcher Fristen stellt daher kein Hindernis für die Verfahrensdurchführung bzw für eine Sachentscheidung dar (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 20, 21; BSG, Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 20/09 R - RdNr 29;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 21) .

    Es besteht keine Veranlassung, einer durch eine Prüfvereinbarung normierten Antragsfrist für die Feststellung eines "sonstigen Schadens" höheres Gewicht beizumessen, als diesen Fristen sonst zukommt - etwa bei Einzelfallprüfungen im Verordnungsbereich (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 sowie BSG, Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 20/09 R) oder bei Sprechstundenbedarfsprüfungen (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29) .

    Der Senat hat die Einordnung von Antragsfristen als Ordnungsfristen damit begründet, dass es der Zielrichtung der Regelungen - dh der Verfahrensbeschleunigung - und im Übrigen auch dem hohen Rang des Wirtschaftlichkeitsgebots mit dem daraus folgenden Ziel möglichst effektiver Verhinderung unwirtschaftlicher Behandlungs- und Verordnungsweisen zuwiderlaufen würde, wenn man aus einer verspäteten Antragstellung ein Verfahrenshindernis herleiten würde (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 20; BSG, Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 20/09 R - RdNr 30) .

  • BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 54/94

    Rechtswidrigkeit von Honorarkürzungsbescheiden

    Auszug aus BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R
    bb) Nach ständiger Rechtsprechung des BSG sind Fristen für die Beantragung eines Prüfverfahrens, die in Prüfvereinbarungen gemäß § 106 Abs. 3 iVm Abs. 2 Satz 4, Abs. 5a Satz 5, Abs. 5b Satz 2 SGB V festgelegt worden sind, nicht zum Schutz des Vertragsarztes normiert, sondern sie dienen dem Interesse an der Verfahrensbeschleunigung und der effektiven Verfahrensdurchführung (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 20 unter Hinweis auf BSG USK 9596 S 526 und BSGE 76, 149, 152 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 28 S 159;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 21).

    Nur ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass nach der Rechtsprechung des BSG selbst ein Fehlen des nach früherem Recht (§ 106 Abs. 5 Satz 1 SGB V bis zum 31.12.1999 geltenden aF) für Wirtschaftlichkeitsprüfungen gesetzlich vorgeschriebenen Antrags nicht der Durchführung eines Prüfverfahrens entgegenstand (siehe hierzu BSGE 76, 149 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 28; BSG, Urteil vom 20.9.1995 - 6 RKa 63/94 - USK 9596 S 525 f) , weil der aus dem Fehlen der Antragstellung resultierende Verfahrensmangel durch die Nachholung der Antragstellung - ggf auch noch nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens - geheilt werden konnte.

  • BSG, 22.06.1983 - 6 RKa 3/81

    Kassenarzt - Schadensersatzanspruch - Regelverletzung - ÄrztlicheKunst - …

    Auszug aus BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R
    Der dann zu ersetzende Schaden ist der Struktur nach einem Mangelfolgeschaden nach bürgerlichem Recht vergleichbar (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 284;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 24; vgl ferner BSGE 55, 144 = SozR 2200 § 368n Nr. 26) .

    Ebenso steht außer Frage, dass der Grundsatz, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…stRspr des BSG, vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 61 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 19 am Ende) , auch für den Bereich des "sonstigen Schadens" gilt: Der Vertragsarzt ist auch insoweit zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet; dass es auch bei der Feststellung "sonstiger Schäden" durch die Prüfgremien letztlich um nichts anderes als die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots geht, folgt bereits daraus, dass eine Aufgabenübertragung auf die Prüfgremien nur innerhalb des Rechtszwecks der "Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung der Kranken" zulässig ist (vgl ua BSGE 55, 144, 150 = SozR 2200 § 368n Nr. 26 S 79;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 11 mwN) .

  • BSG, 28.08.1996 - 6 RKa 88/95

    Beschwerderecht der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung gegen Entscheidungen des …

    Auszug aus BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R
    Auch das Gesetz differenziert in § 106 Abs. 5 Satz 3 SGB V nicht nach dem Gegenstand der angegriffenen Entscheidung (vgl hierzu auch BSGE 79, 97, 98f = SozR 3-5545 § 23 Nr. 1 S 3) , sondern stellt allein auf die Entscheidungsträger ab.

    Zwar ist der Eintritt der Verjährung auch im Bereich des Vertragsarztrechts nur auf Einrede zu beachten (BSGE 79, 97, 104 = SozR 3-5545 § 23 Nr. 1 S 8) ; es steht dem Vertragsarzt aber jederzeit frei, diese Einrede zu erheben.

  • BSG, 20.09.1995 - 6 RKa 63/94

    Kürzung von Honorarforderungen eines Kassenarztes wegen Unwirtschaftlichkeit der …

    Auszug aus BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R
    Nur ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass nach der Rechtsprechung des BSG selbst ein Fehlen des nach früherem Recht (§ 106 Abs. 5 Satz 1 SGB V bis zum 31.12.1999 geltenden aF) für Wirtschaftlichkeitsprüfungen gesetzlich vorgeschriebenen Antrags nicht der Durchführung eines Prüfverfahrens entgegenstand (…siehe hierzu BSGE 76, 149 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 28; BSG, Urteil vom 20.9.1995 - 6 RKa 63/94 - USK 9596 S 525 f) , weil der aus dem Fehlen der Antragstellung resultierende Verfahrensmangel durch die Nachholung der Antragstellung - ggf auch noch nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens - geheilt werden konnte.
  • BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …

    Auszug aus BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R
    Ebenso steht außer Frage, dass der Grundsatz, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…stRspr des BSG, vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 61 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 19 am Ende) , auch für den Bereich des "sonstigen Schadens" gilt: Der Vertragsarzt ist auch insoweit zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet; dass es auch bei der Feststellung "sonstiger Schäden" durch die Prüfgremien letztlich um nichts anderes als die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots geht, folgt bereits daraus, dass eine Aufgabenübertragung auf die Prüfgremien nur innerhalb des Rechtszwecks der "Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung der Kranken" zulässig ist (…vgl ua BSGE 55, 144, 150 = SozR 2200 § 368n Nr. 26 S 79;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 11 mwN) .
  • BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

    Auszug aus BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R
    Ebenso steht außer Frage, dass der Grundsatz, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (stRspr des BSG, vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 61 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 19 am Ende) , auch für den Bereich des "sonstigen Schadens" gilt: Der Vertragsarzt ist auch insoweit zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet; dass es auch bei der Feststellung "sonstiger Schäden" durch die Prüfgremien letztlich um nichts anderes als die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots geht, folgt bereits daraus, dass eine Aufgabenübertragung auf die Prüfgremien nur innerhalb des Rechtszwecks der "Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung der Kranken" zulässig ist (…vgl ua BSGE 55, 144, 150 = SozR 2200 § 368n Nr. 26 S 79;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 11 mwN) .
  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …

  • BSG, 29.01.1997 - 6 RKa 5/96

    Berücksichtigung von Apothekenrabatt und Patientenzuzahlungen bei der Festsetzung …

  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 9/01 R

    Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung zuständig für …

  • BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 6/09 R

    Sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Anschlussberufung - Vertragsarzt …

  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

    Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …

  • BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 3/08 R

    Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln

  • BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

    Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen …

  • BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

    Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …

  • BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Regressbescheid gegen Gemeinschaftspraxis - …

  • BGH, 15.03.2011 - VI ZR 162/10

    Beginn der Verjährung von Ansprüchen einer gesetzlichen Pflegekasse: Kenntnis des …

  • BSG, 29.08.2023 - B 1 KR 18/22 R

    Darf eine während der stationären Behandlung fortgeführte ambulante …

    Das KHEntgG trifft eine abschließende Vergütungsregelung: Mit den in § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG genannten Entgelten - insbesondere den Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9) - werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG) , dh auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter iS des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG (…Verbot der vertragsärztlichen Parallelbehandlung, vgl hierzu BSG vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - BSGE 115, 11 = SozR 4-2500 § 69 Nr. 9, RdNr 14 ff mwN; BSG vom 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 31 RdNr 13 ff;… BSG vom 22.6.1994 - 6 RKa 34/93 - BSGE 74, 263 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 9 RdNr 17 ff; vgl auch BGH vom 4.11.2010 - III ZR 323/09 - BGHZ 187, 279 = juris RdNr 14) .

    Dort, wo dieses rechtliche Band fehlt und der Dritte seine Leistung nicht in Erfüllung einer Verpflichtung gegenüber dem Krankenhaus erbringt, handelt es sich um eine Fremdleistung, die der Dritte - rechtswidrig (vgl hierzu etwa BSG vom 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 31 RdNr 13 ff) - unmittelbar gegenüber dem Patienten erbringt.

  • BSG, 11.12.2019 - B 6 KA 23/18 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Zuständigkeit - Gremien der …

    Insofern besteht die Fehlerhaftigkeit der Verordnung nicht lediglich in der Verwendung eines falschen Formulars, sondern in der damit verbundenen Wahl der konkreten rechtlichen Form der Verordnung bzw deren inhaltlicher Ausrichtung (…BSG Urteil vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 25 f;… BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 7/16 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 57 RdNr 19; zur Abgrenzung der Geltendmachung eines sonstigen Schadens von der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl auch BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 31 RdNr 16 ff;… BSG Urteil vom 20.3.2013 - B 6 KA 17/12 R - SozR 4-5540 § 48 Nr. 2 RdNr 19 mwN) .

    Es tritt auch nicht etwa ein dem Mangelfolgeschaden nach bürgerlichem Recht vergleichbarer Schaden ein, indem Folgekosten für die Krankenkasse in anderen Bereichen ausgelöst werden (vgl BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 31 RdNr 17 mwN).

    Auch diese Prüfung der Wirtschaftlichkeit im weiteren Sinne ist Wirtschaftlichkeitsprüfung iS von § 106 SGB V aF und obliegt daher gemäß § 106 Abs. 5 SGB V aF der Prüfungsstelle (…grundlegend: BSG Urteil vom 14.3.2001 - B 6 KA 19/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 = juris RdNr 12 ff; vgl auch BSG Urteil vom 30.1.2002 - B 6 KA 9/01 R - USK 2002-110; BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 31 RdNr 16, 19;… vgl zuletzt BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 23/19 R - RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

  • LSG Sachsen, 13.03.2019 - L 1 KA 3/16
    Dass es sich bei einem Verfahren auf Festsetzung eines "sonstigen Schadens" nicht um ein originäres Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren nach § 106 SGB V handelt, sondern eine Zuständigkeit der Prüfgremien erst durch (bundesmantel-)vertragliche Vereinbarung nach § 48 Abs. 1 BMV-Ä begründet wird, ändert nichts daran, dass sich Verfahren und Entscheidung im Wesentlichen nach denselben Regeln richten (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 10).

    Zu differenzieren ist nach der Rechtsprechung des BSG, ob ein Fehler der Verordnung selbst anhaftet - dann liegt ein Verordnungsregress auf der Grundlage des § 106 SGBV vor - oder ein Fehler, der sich aus der Art und Weise der Ausstellung der Verordnung ergibt - dann "sonstiger Schaden" (zu dieser Differenzierung BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn.18 m.w.N.;… ebenso Urteile vom 25.01.2017 - B 6 KA 7/16 R - juris Rn. 19…, vom 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R - juris Rn. 11…, vom 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - Rn. 25 …und vom 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R - juris Rn. 25).

    Hier handelt es sich um einen Fall des "sonstigen Schadens" im Sinne dieser Rechtsprechung, nach der § 48 Abs. 1 BMV-Ä den Prüfgremien eine Schadensfeststellungskompetenz in all den Fallgruppen zugewiesen hat, in denen die unzulässige Verordnung von Leistungen in Rede steht und sie nicht bereits (unmittelbar) Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V ist (BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 19).

    Die Feststellung eines "sonstigen Schadens" ist rechtmäßig, wenn der Krankenkasse aufgrund schuldhaften Verhaltens eines Vertragsarztes ein Schaden entstanden ist, der innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist geltend gemacht wurde (vgl. BSG…, Urteil vom 20.03.2013 - B 6 KA 18/12 R - juris Rn. 20 f.; Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 32, 34).

    Für die Krankenhausbehandlung gilt: Während eines stationären Aufenthalts obliegt dem Krankenhaus grundsätzlich auch die Arzneimittelversorgung des Patienten (BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 13 f.;… Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - juris Rn. 14 ff.).

    Allerdings hat das BSG erwogen, dass der Verordnungsausschluss nicht für solche Verordnungen gilt, die nicht "für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind" (BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 14 mit Verweis auf § 2 Abs. 1 Satz 1 Krankenhausentgeltgesetz und § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V - gegen eine solche Ausnahme indessen BSG…, Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - juris Rn. 17).

    Für den bei der Klägerin entstandenen Schaden hat die Beigeladene zu 1 jedoch nur einzustehen, wenn ihr ein Verschulden anzulasten ist, weil der Anspruch auf Ersatz eines "sonstigen Schadens" vom Schadensersatzanspruch nach bürgerlichem Recht abgeleitet ist (BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 34).

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