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Rechtsprechung
   BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2019,43951
BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R (https://dejure.org/2019,43951)
BSG, Entscheidung vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R (https://dejure.org/2019,43951)
BSG, Entscheidung vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 19/19 R (https://dejure.org/2019,43951)
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Volltextveröffentlichungen (9)

  • Bundessozialgericht

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in die Beatmungsvergütung

  • rechtsinformationen.bund.de

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in die Beatmungsvergütung

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 301 Abs 2 SGB 5, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 17.03.2009, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 17.03.2009, § 21 Abs 2 Nr 2 Buchst f KHEntgG vom 15.12.2004
    Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in die Beatmungsvergütung

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung nach Fallpauschalen

  • datenbank.nwb.de

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in die Beatmungsvergütung

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Caritasverband für die Diözese Regensburg e.V. ./. AOK Bayern - Die Gesundheitskasse

    Krankenversicherung

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2020, 151
 
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Wird zitiert von ... (92)Zitiert selbst (7)

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

    Auszug aus BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R
    Rn. 10 2. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN).

    Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Fallpauschalengesetz - FPG - vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 5a Nr. 3 Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG - (idF durch Art. 5c Nr. 1 Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 12;… BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 10).

    Rn. 12 Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs. 6 Satz 1 FPV 2015; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19 ff).

    Zu Letzteren gehören die FPVn selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (<ICD-10-GM> hier in der Version 2015 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 5.11.2014, BAnz AT 18.11.2014 B2, in Kraft getreten am 1.1.2015) und die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen OPS (hier in der Version 2015 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des OPS vom 5.11.2014, BAnz AT 18.11.2014 B3, in Kraft getreten am 1.1.2015; zur Grundlage der Rechtsbindung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 24).

    Hierdurch erlangen die dem Groupierungsalgorithmus vorgelagerten DKR-Regelungen über die Eingabe der in ICD-10-GM und OPS enthaltenen kodierfähigen Angaben in die Groupierungsmaske jedes Jahr zwischen den Vertragspartnern erneut Geltung (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 17; zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 18, 24;… vgl zum Ganzen BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 10 RdNr 12 f).

    Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 51 RdNr 13 mwN;… BSG SozR 4-5562 § 2 Nr. 1 RdNr 15;… BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 8 RdNr 14;… BSG Urteil vom 30.7.2019 - B 1 KR 13/18 R - juris RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

    Auszug aus BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R
    Rn. 8 Dem klagenden Krankenhausträger steht der im Gleichordnungsverhältnis zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter zu (dazu 1.).

    Rn. 10 2. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN).

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

    Auszug aus BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R
    Rn. 8 Dem klagenden Krankenhausträger steht der im Gleichordnungsverhältnis zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter zu (dazu 1.).

    Rn. 10 2. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN).

  • BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R

    Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines …

    Auszug aus BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R
    Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Fallpauschalengesetz - FPG - vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 5a Nr. 3 Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG - (idF durch Art. 5c Nr. 1 Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423;… vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 12; BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 10).
  • BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 13/18 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Kodierung - Zeiten der Atemunterstützung …

    Auszug aus BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R
    Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 51 RdNr 13 mwN;… BSG SozR 4-5562 § 2 Nr. 1 RdNr 15;… BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 8 RdNr 14; BSG Urteil vom 30.7.2019 - B 1 KR 13/18 R - juris RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
  • BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 40/17 R

    (Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsstreit - Behandlungsunterlagen - …

    Auszug aus BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R
    Bei Beatmungsfällen bestimmt zudem § 21 Abs. 2 Nr. 2 Buchst f KHEntgG (idF durch Art. 2 Nr. 9 Buchst a DBuchst cc Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften - Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz - 2. FPÄndG - vom 15.12.2004, BGBl I 3429) ausdrücklich, dass das Krankenhaus der KK die Beatmungszeit in Stunden entsprechend der Kodierregeln nach § 17b Abs. 5 Nr. 1 KHG zu übermitteln hat (vgl BSG Urteil vom 18.12.2018 - B 1 KR 40/17 R - juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR 4-7645 Art. 9 Nr. 1 vorgesehen).
  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R

    Krankenversicherung - Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus - …

    Auszug aus BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R
    Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Fallpauschalengesetz - FPG - vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 5a Nr. 3 Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG - (idF durch Art. 5c Nr. 1 Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423;… vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 12;… BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 10).
  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Auslegung der 2014 geschlossenen …

    Die Besonderheiten für die Auslegung von Abrechnungsbestimmungen ergeben sich aus ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems (stRspr; vgl nur BSG vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 15 RdNr 13 mwN).
  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfverfahrensvereinbarung 2014 …

    Die Besonderheiten für die Auslegung von Abrechnungsbestimmungen ergeben sich aus ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems (stRspr; vgl nur BSG vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 15 RdNr 13 mwN).
  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014 …

    Die Besonderheiten für die Auslegung von Abrechnungsbestimmungen ergeben sich aus ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems (stRspr; vgl nur BSG vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 15 RdNr 13 mwN).
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