Volltextveröffentlichungen (2)

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• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• Wolters Kluwer (Leitsatz)

  Genehmigung - Krankenversicherung - Leistung - Heilkostenplan - Gutachten

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo) (Leitsatz)

  Überprüfung der Notwendigkeit einer geplanten Zahnersatz-Maßnahmen durch die Krankenkasse

Papierfundstellen

• BSGE 65, 94

Wird zitiert von ... (28)Zitiert selbst (4)

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• BSG, 31.07.1963 - 3 RK 92/59

  Zu einem Anspruch auf Kostenersatz; Kosten für eine Behandlung durch einen nicht …

  Auszug aus BSG, 18.05.1989 - 6 RKa 10/88

  Soweit in dem vom LSG zitierten Urteil des 3. Senats vom 31. Juli 1963 - 3 RK 92/59 - ausgeführt wurde, im Bereich der kassenärztlichen Versorgung sei es, abgesehen von bestimmten Sachleistungen, "überhaupt nicht Angelegenheit der Krankenkasse, etwas zu bewilligen" (BSGE 19, 270, 273), die Bewilligung aller Leistungen sei in die Hand der Kassenärzte gelegt (…aaO, S 274), wird diese (zum Streitfall einer Behandlung durch einen nicht zugelassenen Arzt geäußerte) Ansicht, die jedenfalls mißverständlich ist, im folgenden richtiggestellt.

  Selbst in dem vom LSG zur Stützung seiner Rechtsansicht ebenfalls zitierten Urteil des 3. Senats vom 1. Juni 1977 - 3 RK 41/75 - (BSGE 44, 41), das wohl an das obengenannte Urteil BSGE 19, 270 anzuknüpfen versucht, wurde ausgeführt, daß die Frage der Notwendigkeit einer bestimmten Behandlung "jedoch auch in den Zuständigkeitsbereich der Krankenkassen" gehört (Seite 44, Mitte).

• BSG, 19.11.1985 - 6 RKa 14/83

  Verpflichtung eines Kassen-und Vertragsarztes - Vorlage von Röntgenaufnahmen - …

  Auszug aus BSG, 18.05.1989 - 6 RKa 10/88

  Der Senat hat zuletzt in dem vom LSG zitierten Urteil vom 19. November 1985 - 6 RKa 14/83 - gerade zum Ausdruck gebracht, daß durch den Sicherstellungsauftrag der die Kassenärzte umfassenden Kassenärztlichen Vereinigungen die Kassen nicht "aus ihrer Ver- antwortung entlassen" werden (BSGE 59, 172, 177 oben).
• BSG, 01.06.1977 - 3 RK 41/75

  Voraussetzungen für die Zulassung einer Revision - Anforderungen an die Darlegung …

  Auszug aus BSG, 18.05.1989 - 6 RKa 10/88

  Selbst in dem vom LSG zur Stützung seiner Rechtsansicht ebenfalls zitierten Urteil des 3. Senats vom 1. Juni 1977 - 3 RK 41/75 - (BSGE 44, 41), das wohl an das obengenannte Urteil BSGE 19, 270 anzuknüpfen versucht, wurde ausgeführt, daß die Frage der Notwendigkeit einer bestimmten Behandlung "jedoch auch in den Zuständigkeitsbereich der Krankenkassen" gehört (Seite 44, Mitte).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 24.02.1988 - L 11 Ka 111/86

  Krankenversicherung; Krankenkasse; Heilplan; Kostenplan; Versorgung; Zahnersatz; …

  Auszug aus BSG, 18.05.1989 - 6 RKa 10/88

  Auf die Revisionen der Beklagten und der Beigeladenen Ziffer 1 und 2 wird das Urteil des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen vom 24. Februar 1988 - L 11 Ka 111/86 - aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 4. Juli 1986 - S 12 Ka 56/85 - zurückgewiesen.

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• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf Gewährung vollstationärer Krankenhausbehandlung als Sachleistung zusteht und darin eingeschlossen die Entscheidung, ob eine stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, obliegt nicht dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse, gegen die sich der Anspruch richtet (BSGE 65, 94, 97 = SozR 2200 § 182 Nr. 115 S 264 f;… BSGE 82, 158, 161 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 26 f; Urteil des BSG vom 11. Oktober 1988 - 3/8 RK 20/87 - USK 88157; siehe auch Beschluss des 3. Senats vom 3. August 2006 - B 3 KR 1/06 S - Umdruck RdNr 10).
• LSG Bayern, 27.06.2017 - L 5 KR 260/16

  Eintritt der Genehmigungsfiktion bei Durchführung eines gesetzlich nicht …

  Rn. 29 ff) Das Bundessozialgericht hatte bereits mit Urteil vom 18. Mai 1989 (6 RKa 10/88 -, BSGE 65, 94-100, SozR 2200 § 182 Nr. 115) zur Rechtslage vor der Errichtung des MDK sinngemäß entschieden, dass ein Gutachten eines Dritten nicht Entscheidungsgrundlage einer ablehnenden Leistungsentscheidung sein darf, wenn dieses Gutachten ohne rechtliche Grundlage eingeholt worden ist.
• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 32/04 R

  Vorlagebeschluss an den Großen Senat - Voraussetzung für Anspruch auf …

  bb) Auch hinsichtlich der sozialgerichtlichen Überprüfbarkeit der Notwendigkeit stationärer KH-Behandlung vertritt der 3. Senat in seinem Urteil vom 13. Mai 2004 eine vom 1. Senat abweichende Auffassung: Der erkennende 1. Senat ordnet die Entscheidungsgewalt darüber, ob KH-Behandlung erforderlich ist, der KK (= hier: Beklagte) zu (…vgl BSGE 82, 158, 161 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 26 f mwN;… BSGE 89, 34, 39 = SozR 3-2500 § 18 Nr. 8 S 34; ebenso 6. Senat, BSGE 65, 94, 97 = SozR 2200 § 182 Nr. 115 S 264 f mwN); er sieht deren Entscheidung als gerichtlich in vollem Umfang überprüfbar an und würde prüfen, ob (jeweils) im Zeitpunkt der Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst objektiv KH-Behandlungsbedürftigkeit bestand (vgl erneut auch 8. Senat des BSG, USK 84213;… ferner BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, jeweils RdNr 26;… zur vergleichbaren Situation bei der Feststellung von Arbeitsunfähigkeit durch einen Vertragsarzt die Senats-Urteile vom 8. November 2005 - B 1 KR 18/04 R, SozR 4-2500 § 44 Nr. 7 RdNr 28 mwN und - B 1 KR 30/04 R, BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, jeweils RdNr 25, 30 mwN).

• BSG, 29.09.1997 - 8 RKn 27/96

  Anspruch eines geistig und körperlich behinderten Versicherten auf Versorgung mit …

  (Zu 9) Schließlich kommt der - nach den Feststellungen des LSG vorliegenden - vertragsärztlichen Verordnung über die Versorgung des Klägers mit einem Tandem-Therapiefahrrad keine die Leistungsverpflichtung der Beklagten verbindlich regelnde Wirkung zu (…s hierzu zB die Urteile des 3. Senats des BSG vom 17. Januar 1996, SozR 3-2500 § 33 Nr. 19 und 20 - Telefaxgerät und - Luftreinigungsgerät, ,wo jeweils dem Umstand der ärztlichen Verordnung des Hilfsmittels keinerlei Bedeutung beigemessen wurde; vgl auch BSG vom 18. Mai 1989, BSGE 65, 94, 97; BSG vom 11. Oktober 1988 - 3/8 RK 20/87 - USK 88157; anders jedoch bei Arzneimitteln: BSG vom 17. Januar 1996, BSGE 77, 194, 198 ff mwN).
• LSG Bayern, 27.06.2017 - L 5 KR 170/15

  Zuständigkeit des MDK bei der Begutachtung kieferorthopädischer Behandlungen

  Das Bundessozialgericht hatte mit Urteil vom 18. Mai 1989 (6 RKa 10/88 -, BSGE 65, 94-100, SozR 2200 § 182 Nr. 115) zur Rechtslage vor der Errichtung des MDK sinngemäß entschieden, dass ein Gutachten eines Dritten nicht Entscheidungsgrundlage einer ablehnenden Leistungsentscheidung sein darf, wenn dieses Gutachten ohne rechtliche Grundlage eingeholt worden ist.
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R

  Krankenversicherung - Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung - Entscheidung …

  Diese Sichtweise stimmt im Wesentlichen mit der Rechtsprechung des 6. Senats (BSGE 65, 94, 97 = SozR 2200 § 182 Nr. 115 S 264 f mwN: alleinige Verantwortlichkeit des Versicherungsträgers für die Einhaltung des grundsätzlichen Rahmens des Behandlungsanspruchs) und des 8. Senats des BSG (Urteil vom 16. November 1984 - 8 RK 33/84 - USK 84213: Notwendigkeit der Krankenhauspflege nach objektiven, ggf gerichtlich nachzuprüfenden Maßstäben zu beurteilen) überein.
• BSG, 27.01.2021 - B 6 A 1/19 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Bewertungsausschuss - Leistungskatalog des …

  Ist - wie bei der im damaligen Verfahren streitigen Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen - ein spezielles Genehmigungsverfahren vorgesehen, nimmt die KK nur Rechte (und Pflichten) wahr, die ihr grundsätzlich ohnehin zustehen (vgl BSG Urteil vom 18.5.1989 - 6 RKa 10/88 - BSGE 65, 94 = SozR 2200 § 182 Nr. 115 = juris RdNr 29).

  In diesem Zusammenhang hat das BSG auch die Gründe für einen Verzicht auf regelmäßige Genehmigungsverfahren angesprochen, nämlich den damit verbundenen zeitlichen Aufschub sowie die Schwierigkeit für die KKn, die Notwendigkeit der Leistungen im Einzelfall zu beurteilen (vgl BSG Urteil vom 18.5.1989, aaO, RdNr 29;… vgl zu diesem Aspekt auch Steege in von Wulffen/Krasney <Hrsg>, Festschrift 50 Jahre BSG, 2004, 517, 522).

• BSG, 25.03.2003 - B 1 KR 29/02 R

  Vertragszahnarzt - Klage auf Genehmigung einer zahnprothetischen Behandlung - …

  Das hatte das BSG auch schon dem für den vorliegenden Fall noch allein maßgebenden Vertragsrecht, insbesondere den Regelungen in § 1 Abs. 1 und § 2 Abs. 1 und 2 der Anlage 12 zum BMV-Z, entnommen (…vgl BSGE 49, 68, 69 = SozR 2200 § 205 Nr. 28 S 62 f; BSGE 65, 94, 97 = SozR 2200 § 182 Nr. 115 S 265;… SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 4).
• BSG, 23.04.1996 - 1 RK 20/95

  Krankenhausbehandlung als Sachleistung in der Krankenversicherung

  Ausnahmen, wie bei Kuren zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V oder bestimmten zahnärztlichen Behandlungen nach den §§ 29, 30 SGB V, sind hier nicht einschlägig (zum Zahnersatz vgl BSG SozR 2200 § 182 Nr. 115).
• LSG Niedersachsen, 29.06.2000 - L 4 KR 113/00

  Einstweilige Anordnung - Versorgung mit Zahnersatz - Gutachterverfahren - …

  Zwar hat das Bundessozialgericht (BSG) in dem von der Antragstellerin zitierten Urteil vom 18. Mai 1989 -- Az.: 6 RKa 10/88 -- ausgeführt, dass die Krankenkassen nicht berechtigt sind, statt des Gutachtens des gemeinsam bestellten Sachverständigen nach der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen vom 21. Januar 1983 das Gutachten eines Dritten zum Gegenstand einer dem Antrag des Versicherten ablehnenden Entscheidung zu machen.

  Daran ist sie auch nicht durch die Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen vom 21. Januar 1983 gehindert (BSGE 65, 94 = SozR 2200 § 182 Nr. 115 zum früheren Recht).

• LSG Niedersachsen, 29.06.2000 - L 4 KR 113 00

  Leistungszusage hinsichtlich einer im Heil- und Kostenplan geplanten …
• LSG Brandenburg, 09.07.2002 - L 4 KR 11/01

  Abhängigkeit der Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln vor …
• LSG Brandenburg, 09.07.2002 - L 4 KR 21/01

  Ausführung vertragsärztlich verordneter Krankengymnastik und Massageleistungen …
• LSG Brandenburg, 09.07.2002 - L 4 KR 9/01

  Abhängigmachung der Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln vor …
• LSG Brandenburg, 09.07.2002 - L 4 KR 23/01

  Ausführung vertragsärztlich verordneter Krankengymnastik und Massageleistungen …
• LSG Bayern, 23.09.1998 - L 12 KA 533/96
• SG Neuruppin, 03.07.2014 - S 20 KR 329/11

  Krankenversicherung - Krankenhausträger - Vergütungsanspruch - Erforderlichkeit …
• LSG Brandenburg, 30.10.2002 - L 4 KR 19/01
• SG Hannover, 28.04.2010 - S 19 KR 961/08

  Abgrenzung zwischen stationärer Behandlungsnotwendigkeit und Sterbebegleitung als …
• SG Neuruppin, 03.07.2014 - S 20 KR 283/12

  Krankenversicherung - Krankenhausträger - Vergütungsanspruch - Erforderlichkeit …
• SG Marburg, 04.02.2011 - S 12 KA 642/10

  Anspruch eines Kieferorthopäden auf Genehmigung seiner Reparaturaufträge bzw. …
• LSG Sachsen-Anhalt, 29.01.2004 - L 4 KR 1/01

  Krankenversicherung - Abgabe von Hilfsmitteln durch Leistungserbringer - …
• LSG Berlin-Brandenburg, 23.01.2007 - L 23 B 8/07

  Sozialhilfe - Zulässigkeit des Rechtswegs zu den Sozialgerichten - …
• LSG Baden-Württemberg, 09.04.2008 - L 5 KR 3610/06
• LSG Brandenburg, 16.04.2003 - L 4 KR 32/00

  Begehr der Abklärung der Kostenübernahme für Medikamente; Unspezifische …
• SG Koblenz, 27.07.2015 - S 13 KR 1193/13
• BSG, 19.12.2007 - B 1 KR 106/07 B
• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.12.2003 - L 16 B 79/03

  Krankenversicherung