Volltextveröffentlichungen (13)

• Doctrine(Abodienst, kostenloses Probeabo)
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• lexetius.com

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung

• openjur.de

• rechtsinformationen.bund.de

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung - Zulässigkeit der Vorgaben für OPS-Kodierungen durch das DIMDI

• rechtsprechung-im-internet.de

  § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 137 Abs 1 S 1 Nr 2 SGB 5, § 301 Abs 2 S 2 SGB 5
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung - Zulässigkeit der Vorgaben für OPS-Kodierungen durch das DIMDI

• IWW
• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Abrechnung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung eines Krankenhauses mit der gesetzlichen Krankenversicherung

• medcontroller.de
• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  KHEntgG § 7; SGB V § 109; SGB V § 301 Abs. 2
  Abrechnung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung eines Krankenhauses mit der gesetzlichen Krankenversicherung

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (4)

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung

• aerztezeitung.de (Pressemeldung)

  Intensivstation - Anwesenheitspflicht für Ärzte

• medcontroller.de (Kurzinformation)

  Intensivmedizinische Komplexbehandlung

• medcontroller.de (Kurzinformation)

  Strukturmerkmal "ständige ärztliche Anwesenheit”

Verfahrensgang

• SG Speyer, 30.03.2011 - S 13 KR 337/08
• LSG Rheinland-Pfalz, 19.01.2012 - L 5 KR 97/11
• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

Papierfundstellen

• GesR 2014, 108

Wird zitiert von ... (62)Zitiert selbst (6)

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• BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (…BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 10).

  Die Inanspruchnahme der Behandlung durch den Versicherten löst - unabhängig von einer Kostenzusage - einen Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegenüber dem gesetzlichen Krankenversicherungsträger aus, wenn die stationäre Versorgung iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 12).

  Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 16).

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich iS einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (…BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18; stRspr).

• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (…BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 10).

  Die Inanspruchnahme der Behandlung durch den Versicherten löst - unabhängig von einer Kostenzusage - einen Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegenüber dem gesetzlichen Krankenversicherungsträger aus, wenn die stationäre Versorgung iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 12).

• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (…BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 10).

  Die Inanspruchnahme der Behandlung durch den Versicherten löst - unabhängig von einer Kostenzusage - einen Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegenüber dem gesetzlichen Krankenversicherungsträger aus, wenn die stationäre Versorgung iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 12).

• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

  Auszug aus BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 10).
• BSG, 21.08.1996 - 3 RK 2/96

  Kosten eines stationären Aufenthaltes beim sogenannten Krankenhauswandern von …

  Auszug aus BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (…BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 10).
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 1/01 R

  Vergütung - Krankenhausleistung - Anwendung - Fallpauschalen- und …

  Auszug aus BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich iS einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18; stRspr).

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• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfung der …

  § 17c Abs. 2 KHG und § 275 SGB V (idF des KHSG) enthalten - anders als jetzt § 275d SGB V (idF des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen vom 14.12.2019 <MDK-Reformgesetz>, BGBl I 2789) - keine solche Regelungen (vgl BSG vom 18.7.2013 - B 3 KR 25/12 R - SozR 4-5562 § 7 Nr. 4 RdNr 21; Gerlach, NZS 2019, 724, 728; Penner, GuP 2016, 121;… Seifert in Becker/Kingreen, SGB V, 7. Aufl 2020, § 275d RdNr 1;… Wahl in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 112 RdNr 75 (Stand 20.7.2021); vgl auch BT-Drucks 19/13397 S 44, 67).
• SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19
  Im Urteil des BSG vom 18.07.2013 B 3 KR 25/12 zu Grunde liegenden Sachverhalt habe es auf der Intensivstation nachts und am Wochenende lediglich einen Bereitschaftsdienst gegeben, der auch für die Normalstation zuständig war.

  Rn. 19 Zwar ging der nicht mehr für die Krankenhausvergütungsstreitigkeiten zuständige 3. Senat des Bundessozialgerichts in seinem Urteil vom 18.07.2013 B 3 KR 25/12 R , Rn. 13, davon aus, dass sogar die Versäumnis der Frist zur Einleitung einer MDK-Prüfung Einwendungen gegen strukturelle Abrechnungsvoraussetzungen nicht ausschließe.

  Eine solche Pflicht ergibt sich wie ausgeführt indes dem Umständen nach daraus, dass infolge des Fehlens eines weiteren Anwesenheitsdienstes der auf der Intensivstation anwesende Arzt gleichzeitig auch noch eine andere Station zu betreuen hat (so der Sachverhalt des Urteils des BSG, vom 08.07.2013 B 3 KR 25/12 R ) und damit auch infolge der regelhaften Zuständigkeit für alle Notfälle im Krankenhaus die Abwesenheit von der Intensivstation zur "Normalsituation" wird.

  Rn. 42 Soweit die Ärzte des MDK sich auf die Entscheidung des BSG vom 18.07.2013 B 3 KR 25/12 R beziehen und meinen die unverzügliche Einsatzmöglichkeit des Anästhesisten der Intensivstation sei bei der Klägerin nicht der Ausnahme-, sondern der Regelfall, übersehen sie, dass in dem der Entscheidung zu Grunde liegenden Krankenhaus nachts und an den Wochenenden was sich auch aus dem Entscheidungszitat im Strukturgutachten ergibt keinerlei separater Notfalldienst wie vorliegend der Anwesenheitsdienst Anästhesie eingerichtet war, sondern ausschließlich ein Rufdienst.

  Rn. 46 Zur Überzeugung der Kammer handelt es sich indes infolge der gebotenen engen Wortlautauslegung der OPS-Codes (…zur Wortlautauslegung vgl. dazu BSG, Urt. v. 13.12.2001, B 3 KR 1/01 R ;… BSG, Urt. v. 18.09.2008, B 3 KR 15/07 R ; BSG, Urt. v. 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R , wobei eine systematische Interpretation nach BSG, 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R zu Hilfe zu nehmen ist) gerade noch um eine bloße Hinzuziehung des Anästhesisten der Intensivstation zu kurzfristigen Notfalleinsätzen (z. B. Reanimation) innerhalb des Krankenhauses, die ausweislich des Wortlautes der Strukturvoraussetzungen ausdrücklich zugelassen sind.

• SG Aachen, 07.07.2020 - S 14 KR 560/19

  Rückforderung des Teils einer Vergütung für Krankenhausbehandlung die auf der …

  Die in Bezug genommenen "Strukturgutachten" des MDK vom 17.05.2017 und 28.08.2018 (…an der Legitimation für derartige Strukturprüfungen zweifelnd: Beume/Porten, KH 2014, S. 1044 (1048);… zur Problematik auch: Horndasch/Dennler, f&w 2017, S. 243 jeweils die Schwierigkeit der Unterscheidung zwischen Einzelfall- und Strukturvoraussetzung betonend; für die Zulässigkeit der- und Zuständigkeit der Krankenkassen für die Überprüfung: BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 B 3 KR 25/12 R , SozR 4-5562 § 7 Nr. 4, Rn. 21; BSG…, Urteil vom 19. Juni 2018 B 1 KR 38/17 R , Rn. 31, juris; durch das MDK-Reformgesetz an Januar 2020 geregelt in § 275d SGB V) lassen nicht erkennen, worauf die eigenommene Rechtsauffassung beruht; zumal nicht einmal den Auslegungshinweisen des MDK zum OPS 8-550, Version 2017 (https://kcgeriatrie.de/Info-Service Geriatrie/Documents/2017 Auslegungshinweise 8-550.pdf; abgerufen zuletzt am 07.07.2020) das Erfordernis einer generell verfügbaren ausreichend qualifizierten Vertretung für den möglichen Fall der Abwesenheit der ärztlichen Behandlungsleistung und/oder der herausgestellten Pflegefachkraft zu entnehmen ist.

  Rn. 46 Wie auch die Erfordernisse der "Behandlung durch ein geriatrisches Team unterfachärztli-cher Behandlungsleitung", des "standardisierten geriatrischen Assessments" einer Mindestanzahl, "aktivierend therapeutischer Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal" und der "teamintegrierte Einsatz" spezifischer Therapiebereiche gab das Erfordernis der "wöchentlichen Teambesprechung" aus seinem Wortlaut im Jahr 2017 heraus nicht preis, ob damit abstraktgenerelle Strukturvoraussetzungen aufgestellt werden sollen, die unabhängig vom einzelnen Behandlungsfall aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses (vgl. zu dieser Umschreibung einer Strukturvoraussetzung: BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 B 3 KR 25/12 R , SozR 4-5562 § 7 Nr. 4, Rn. 21) zu beurteilen sind, oder ob (allein) ein unmittelbarer Bezug zum Behandlungsfall besteht.

  So erfordert der OPS 8-980 zur sonstigen multimodalen Komplexbehandlung etwa die "Gewährleistung einer ständigen ärztlichen Anwesenheit" i. S. e. "allgemeinen", von der tatsächlichen Anwesenheit im konkreten Behandlungsfall unabhängigen Sicherstellung "unter allen vorher-sehbaren Umständen" (BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 B 3 KR 25/12 R , SozR 4-5562 § 7 Nr. 4, Rn. 18 ff.; vgl. auch OPS 8-981 "neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalles", 1. Unterpunkt - dazu: BSG…, Urteil vom 19. Juni 2018 B 1 KR 38/17 R , Rn. 15 ff., juris), während auch dort für die fachärztliche Behandlungsleitung keine Ge-währleistungsanforderung formuliert wird - etwa i. S. d. Erfordernisses einer unter allen vorhersehbaren Umständen gegeben qualifizierten Vertretungsmöglichkeit der ärztlichen Behandlungsleitung.

  Anders als im Fall des o. a. Urteils des BSG vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R) zum Erfordernis der "Gewährleistung einer ständigen ärztlichen Anwesenheit" im OPS 8-980 indem auch schon die tatsächliche ständige Anwesenheit eines Arztes im konkreten Behandlungsfall zweifelhaft war (…vgl. a.a.O., Rn. 19) - hat das BSG den Vergütungsanspruch des Krankenhauses im Urteil vom 14.10.2014 (…a.a.O. -, Rn. 14) und in der Parallelentscheidung mit Urteil vom 10.03.2015 (…B 1 KR 4/15 R , Rn. 14, juris) - trotz der entsprechenden Begründung der Krankenkasse - jedoch gerade nicht aufgrund einer vom konkreten Behandlungsfall unabhängigen Sicherstellung einer fachärztlichen Behandlungsleitung "unter allen vorhersehbaren Umständen" verneint, sondern hat die tatsächliche Übernahme der Be-handlungsleitung/ die tatsächliche Anwesenheit während der wöchentlichen Teambesprechung im konkreten Behandlungsfall geprüft (vgl. auch: Landessozialgericht Baden-Württemberg…, Urteil vom 14. Dezember 2016 L 5 KR 4875/14 , Rn. 37, juris; SG Aachen…, Urteil vom 23. April 2013 S 13 KR 214/12 , Rn. 18, juris ; SG Aachen…, Urteil vom 23. April 2013 S 13 KR 212/12 , Rn. 17; SG Magdeburg…, Urteil vom 30. Juli 2013 S 45 KR 75/11 WA , Rn. 44, juris; SG Berlin…, Urteil vom 22. August 2012 S 28 KR 631/09 , Rn. 27, juris), die sich nicht als Strukturvoraussetzung begreifen lässt (vgl. zur Charakteristik eines Strukturmerkmals nunmehr auch § 275 Abs. 2-3 SGB V in der seit Januar 2020 gültigen Fassung).

• LSG Hessen, 09.11.2017 - L 1 KR 166/15

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie vorliegend - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, Urteile vom 8. November 2011, B 1 KR 8/11 R; vom 18. Juli 2013, B 3 KR 25/12 R und vom 21. April 2015, B 1 KR 8/15 R - juris -).

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (Bundessozialgericht, Urteile vom 18. Juli 2013, B 3 KR 25/12 R; vom 14. Oktober 2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R; vom 21. April 2015, B 1 KR 8/15 R - juris -).

  Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (Bundessozialgericht, Urteile vom 18. Juli 2013, B 3 KR 25/12 R; vom 14. Oktober 2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R; vom 21. April 2015, B 1 KR 8/15 R - juris -).

• BVerwG, 04.05.2017 - 3 C 17.15

  Abrechenbarkeit von Krankenhausleistungen; Abrechnungsmangel; Abrechnungsstreit; …

  Die Abrechnungsvoraussetzungen des OPS-Kodes 8-980 seien erst durch das Urteil des Bundessozialgerichts vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 25/12 R - (GesR 2014, 108) geklärt worden.

  Mit dem eingegebenen Kode wird dann eine bestimmte DRG angesteuert, anhand derer nach Maßgabe des Fallpauschalen-Katalogs und der Entgeltvereinbarung die vom Kostenträger zu zahlende Vergütung errechnet wird (…vgl. BSG, Urteile vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 Rn. 19 ff. und vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 25/12 R - GesR 2014, 108 Rn. 14 m.w.N.).

  Das gilt unabhängig davon, ob im konkreten Behandlungsfall eine ständige ärztliche Anwesenheit gewährleistet gewesen ist (BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 25/12 R - GesR 2014, 108 Rn. 17 ff.).

• SG Düsseldorf, 02.07.2018 - S 47 KR 1598/13

  Rückzahlung bei intensivmedizinischer Komplexbehandlung

  Im Übrigen trägt sie unter Hinweis auf die Stellungnahmen des MDK zur Begründung vor, die strukturellen Voraussetzungen des OPS 8-980 maßgeblich sei die OPS-Version 2009 seien unter Berücksichtigung des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 18.07.2013, Az.: B 3 KR 25/12 R, nicht erfüllt.

  Dies ist abzulehnen, wenn ein Arzt auf der Intensivstation nicht durchgehend, sondern nur im Notfall bzw. nach Bedarf anwesend ist, oder dieser neben seinen Aufgaben auf der Intensivstation nach der Dienststruktur auch weitere, auf anderen Stationen anfallende ärztliche Aufgaben zu übernehmen hat, da er während eines solchen Einsatzes auf der Intensivstation planmäßig nicht anwesend ist (BSG, Urteil vom 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R, Juris, Rn. 18).

  Dies ist insbesondere der Fall, wenn der für die Betreuung der Intensivstation zuständige Arzt zugleich auch für die Betreuung einer weiteren Station, ggf. im Rahmen eines einheitlichen Bereitschaftsdienstes, zuständig ist (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2013, a.a.O., Rn. 18).

  Die "Gewährleistung" der ständigen Anwesenheit eines Arztes auf der Intensivstation ist dabei nicht im Einzelfall zu beurteilen, sondern im Sinne einer Planungs- und Strukturkomponente festzustellen mit der Folge, dass diese nur bei einer die Anwesenheit unter allen - vorhersehbaren - Umständen sicherstellenden, speziell auf die Intensivstation bezogenen (Bereitschafts-) Dienstplanung des Krankenhauses gegeben ist (BSG, Urteil vom 18.07.2013, a.a.O., Rn. 18).

  Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs, der OPS-Kodes und der Kodierrichtlinien in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen (BSG, Urteil vom 18.07.2013, a.a.O., Rn. 15).

  Diese Auslegungs- und Anwendungsprinzipien für die vereinbarten Vergütungsregelungen gelten in vergleichbarer Weise auch für die vom DIMDI erteilten "Hinweise" zur Auslegung und Anwendung einzelner OPS-Kodes (BSG, Urteil vom 18.07.2013, a.a.O., Rn. 15) mit der Folge, dass auch insoweit eine rückwirkende Anwendung grundsätzlich nicht in Betracht kommt (LSG NRW…, Urteil vom 08.12.2016, a.a.O.).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.01.2022 - L 16 KR 265/19

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Das klägerische Krankenhaus erfülle in vollem Umfang die im Urteil des BSG vom 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R - genannten Voraussetzungen.

  Rn. 13 Sie hat sich auf die Gutachten des MDK berufen und sich durch die Entscheidung des BSG vom 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R - gestützt gesehen.

  Sie sieht sich durch die Rechtsprechung insbesondere des BSG (Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R) und des LSG NRW (Urteil vom 08.12.2016 - L 5 KR 11/15) bestätigt.

  Rn. 28 Nach dem Kode OPS (2010) 8-980 setzt eine "Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)" voraus, dass u.a. die folgenden Mindesmerkmale kumulativ vorliegen (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R -, Rn. 17, juris):.

  Dieser Auslegungshinweis ist zwar für die gerichtliche Auslegung von Begriffen im OPS an sich nicht einzubeziehen (vgl. BSG…, Urteil vom 16.08.2021 - B 1 KR 11/21 R -, Rn. 16, juris), er entspricht aber dem Wortlaut des OPS-Kodes, der auf die Gewährleistung der ständigen Anwesenheit und damit nicht auf die tatsächlichen Umstände im Einzelnen, sondern auf eine Planungs- und Strukturkomponente abstellt (vgl. hierzu Urteil des BSG vom 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R -, Rn. 18, juris).

  Rn. 34 Die Beteiligten sind sich zwar darüber einig, dass im vorliegenden Fall - anders als etwa in dem der Entscheidung des BSG vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R) - zugrundeliegenden, die auf der Intensivstation tätigen Ärzte nach der Dienststruktur an sich nicht auch die Patienten anderer Stationen betreuen und die dort anfallenden ärztlichen Aufgaben übernehmen mussten.

  Rn. 35 Eine "Gewährleistung" der ständigen ärztlichen Anwesenheit ist indes nur bei einer dies unter allen - vorhersehbaren - Umständen sicherstellenden, speziell auf die Intensivstation bezogenen Bereitschaftsdienstplanung des Krankenhauses gegeben (BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R -, Rn. 18, juris).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.07.2019 - L 10 KR 538/15

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Danach müssen ua folgende Mindestmerkmale kumulativ vorliegen (vgl hierzu auch Urteil des BSG vom 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R in juris Rn 17):.

  Diese Auslegungs- und Anwendungsprinzipien gelten in vergleichbarer Weise für die vom DIMDI erteilten Hinweise zur Auslegung und Anwendung einzelner OPS-Kodes (vgl Urteil des BSG vom 18.07.2013, aaO, Rn 15 mwN).

  Dieser Auslegungshinweis entspricht dem Wortlaut des OPS-Kodes, der auf die Gewährleistung der ständigen Anwesenheit und damit nicht auf die tatsächlichen Umstände im Einzelnen, sondern auf eine Planungs- und Strukturkomponente abstellt (vgl hierzu Urteil des BSG vom 18.07.2013, aaO, Rn 18).

  Die Auslegung des OPS-Codes 8-980 ist durch höchst- und obergerichtliche Rechtsprechung (Urteil des BSG vom 18.07.2013, aaO, Urteil des LSG NRW vom 08.03.2018, aaO) geklärt.

• SG Aachen, 04.08.2015 - S 13 KR 384/14

  Erstattung der Vergütung für stationäre Behandlungen von gesetzlich …

  Die Klägerin beruft sich für ihre Auffassung auf die gutachtliche Stellungnahme des MDK vom 05.10.2010, das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R) sowie zwei Urteile des Sozialgerichts (SG) Düsseldorf vom 10.11.2014 (S 9 KR 1240/11) und vom 27.01.2015 (S 11 KR 1238/11).

  Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS eine bestimmte DRG angesteuert (BSG, Urteil vom 18.07.2013 B 3 KR 25/12 R m.w.N.).

  Dazu muss es die tägliche Praxis beobachten und durch regelmäßige Anpassung seiner Hinweise zu den diversen OPS-Kodes beobachtete Lücken und Unklarheiten beseitigen (BSG, Urteil vom 18.07.2013 B 3 KR 25/12 R m.w.N.).

  Das Urteil des Bundessozialgerichts vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R) und die beiden Urteile des Sozialgericht Düsseldorf vom 10.11.2014 (S 9 KR 1240/11) und vom 27.01.2015 (S 11 KR 1238/11), auf die sich die Klägerin für ihre entgegenstehende Auffassung beruft, betreffen andere Krankenhäuser und andere Intensivstationsstrukturen und sind auf die konkrete Situation im Krankenhaus des Beklagten in den hier allein streitigen Behandlungsfällen aus den Jahren 2010 und 2011 nicht übertragbar.

  &61485; Zusätzlich bestand ein auf der Intensivstation angesiedelter Bereitschaftsdienst der Stufe D. Das BSG hat im Urteil vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R) zu den streitigen Mindestmerkmalen des OPS-Kodes 8-980 ausgeführt: "Zu dem Merkmal der "akuten Behandlungsbereitschaft" muss das Merkmal der "ständigen ärztlichen Anwesenheit" nach dem eindeutigen Wortlaut des Kodes notwendig hinzutreten.

• LSG Bayern, 15.02.2019 - L 4 KR 326/17

  Krankenhausvergütung - Einordnung einer ICM-Station in den OPS

  Im Rahmen des § 301 Abs. 2 SGB V habe es die Pflicht, für eine sachgerechte Handhabung der Verschlüsselungshinweise zu sorgen (vgl. auch BSG, Urteil vom 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R).

  Das BSG habe auch ausgeführt, dass eine systematische Interpretation der Vorschriften im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen könne, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (vgl. BSG, Urteil v. 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R).

  So kann nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R) die intensivmedizinische Komplexbehandlung im Sinne des OPS-Kodes 8-980 nicht abgerechnet werden, wenn nach der Organisationsstruktur des Krankenhauses der ärztliche Bereitschaftsdienst nachts und am Wochenende nicht ausschließlich für die Versorgung der Patienten der Intensivstation, sondern auch für diejenige der Patienten der Normalstation zuständig ist und deshalb die ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht gewährleistet ist.

• LSG Baden-Württemberg, 22.02.2017 - L 5 KR 3595/15

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung von OPS-Kodes - Einzelteile iSd …
• LSG Rheinland-Pfalz, 07.02.2019 - L 5 KR 165/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Kodierung der Nebendiagnose bei versehentlich …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 16.05.2023 - L 16 KR 1/22
• SG Duisburg, 14.12.2020 - S 60 KR 2374/19
• LSG Hessen, 25.07.2024 - L 1 KR 248/22
• LSG Baden-Württemberg, 06.08.2019 - L 11 KR 1859/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - OPS 2016 Nr 8-98f …
• OVG Rheinland-Pfalz, 24.06.2014 - 7 A 11124/13

  Festsetzung von Krankenhaus-Pflegesätzen; Genehmigung des Erlösbudgets; …
• LSG Baden-Württemberg, 22.03.2017 - L 5 KR 4740/15

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsbestimmungen des …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2018 - L 5 KR 174/15

  Vergütung einer Krankenhausbehandlung
• LSG Niedersachsen-Bremen, 16.06.2022 - L 16 KR 251/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Vertrag nach § 112 SGB 5 - …
• SG Aachen, 09.02.2021 - S 13 KR 559/19
• SG Osnabrück, 13.01.2020 - S 46 KR 367/17

  Abrechnungsfähigkeit einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung 8-980 im …
• LSG Baden-Württemberg, 15.10.2019 - L 11 KR 4112/18

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Kodierung der Nrn J69.0 …
• SG Düsseldorf, 10.11.2014 - S 9 KR 1240/11

  Anspruch einer Krankenversicherung gegenüber einem Krankenhausbetreiber auf …
• SG Würzburg, 30.03.2017 - S 11 KR 568/16

  Krankenhausabrechnungsstreit - Kodierung - Aufrechnung
• SG Magdeburg, 18.06.2024 - S 25 KR 136/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Nichterfüllung von …
• LSG Schleswig-Holstein, 27.01.2026 - L 10 KR 65/23

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - stationäre Krankenhausbehandlung - …
• LSG Schleswig-Holstein, 27.01.2026 - L 10 KR 152/23

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - stationäre Krankenhausbehandlung - …
• SG Gießen, 26.04.2018 - S 15 KR 639/15
• SG Düsseldorf, 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11

  Anspruch eines Krankenversicherers gegenüber einem Krankenhausbetreiber auf …
• SG Saarbrücken, 24.06.2020 - S 1 KR 556/19

  Krankenversicherung - Krankenhaus - neurologische Komplexbehandlung des akuten …
• LSG Baden-Württemberg, 22.03.2022 - L 11 KR 597/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung einer partiellen …
• SG Aachen, 30.05.2018 - S 1 KR 148/17
• LSG Baden-Württemberg, 06.08.2019 - L 11 KR 2643/17

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung einer partiellen …
• SG Düsseldorf, 26.04.2021 - S 30 KR 2131/19
• SG Duisburg, 04.05.2020 - S 60 KR 2844/18
• LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - geriatrische frührehabilitative …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 23.02.2016 - L 4 KR 183/13

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die stationäre Behandlung eines …
• LSG Hessen, 25.10.2019 - L 1 KR 472/17

  Zur Frage der Abrechenbarkeit des ZE126 bei autogene/autologe matrixinduzierte …
• LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 865/17

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Kodierung der Prozeduren 5-794 und …
• SG Aachen, 21.07.2023 - S 6 KR 436/20
• SG Berlin, 26.07.2023 - S 223 KR 2413/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung des OPS 8-890 - …
• LSG Schleswig-Holstein, 12.10.2023 - L 10 KR 8/20

  Voraussetzungen der Vergütung einer intensiv-medizinischen Komplexbehandlung des …
• LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 42/15
• LSG Nordrhein-Westfalen, 30.01.2025 - L 16 KR 408/23
• LSG Nordrhein-Westfalen, 11.12.2024 - L 10 KR 791/19
• SG Berlin, 19.09.2014 - S 89 KR 1936/11

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Kodierung einer intraoperativen …
• LSG Sachsen, 02.07.2019 - L 9 KR 66/15

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• LSG Hamburg, 03.05.2018 - L 1 KR 53/16
• SG Gießen, 18.08.2022 - S 5 KR 419/21
• SG Aachen, 28.11.2018 - S 1 KR 1/17
• SG Hannover, 16.11.2018 - S 67 KR 1114/16
• SG Aachen, 17.05.2024 - S 6 KR 401/23
• SG Lüneburg, 25.03.2021 - S 9 KR 721/18

  "Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls"; "halbstündige …
• SG Düsseldorf, 30.11.2022 - S 15 KR 353/22
• LSG Rheinland-Pfalz, 25.06.2020 - L 1 KR 70/19
• LSG Baden-Württemberg, 22.11.2017 - L 5 KR 3807/16
• SG Würzburg, 10.03.2016 - S 11 KR 66/15

  Keine Aufrechnung eines Vergütungsanspruch für eine stationäre …
• VG Hamburg, 04.03.2024 - 13 K 5530/23

  Rechtsweg bei einem direkten Zahlungsanspruch aus der Vereinbarung und Abrechnung …
• VG Schleswig, 21.11.2019 - 1 A 69/16

  Krankenhausrecht einschl. Krankenhauspflegesätze
• SG Nürnberg, 23.10.2017 - S 11 KR 748/16

  Zahlungspflicht der Krankenkasse für stationäre Behandlung
• SG Duisburg, 21.01.2021 - S 17 KR 861/20