Volltextveröffentlichungen (5)

• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Medizinisch notwendiges Maß einer Heilbehandlung - Leistungskürzung - Darlegungs- und Beweispflicht - Heilbehandlung

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Darlegungs- und Beweislast des Versicherers bei Leistungskürzungen in der privaten Krankenversicherung

• ibr-online(Abodienst, kostenloses Probeabo, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Zahnärztekammer Nordrhein , S. 10 (Leitsatz / Kurzmitteilung)

  § 1 GOZ - Notwendig

  Teil einer Urteilssammlung im PDF-Format

Besprechungen u.ä. (2)

• IWW (Kurzaufsatz mit Bezug zur Entscheidung)

  Privatliquidation - Abrechnung von Analog- und Verlangensleistungen: Was ist zu beachten?

• IWW (Kurzaufsatz mit Bezug zur Entscheidung)

  Kostenerstattung - Ist die Med-3D-Planung medizinisch notwendig?

Papierfundstellen

• NJW-RR 1991, 1244
• MDR 1992, 353
• VersR 1991, 987

Wird zitiert von ... (59)Zitiert selbst (1)

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• BGH, 29.11.1978 - IV ZR 175/77

  Einstufung von Fettleibigkeit (Adipositas) als Krankheit - Zeitpunkt der …

  Auszug aus BGH, 29.05.1991 - IV ZR 151/90

  Bei dieser Beurteilung ist das Berufungsgericht zu Recht von einem objektiven Maßstab ausgegangen (vgl. Senatsentscheidung vom 29. November 1978 - IV ZR 175/77 - VersR 1979, 221 unter III).

  Grundsätzlich hat der Versicherungsnehmer zwar die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung darzutun und im Bestreitensfalle auch zu beweisen, daß nach den medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, diese als medizinisch notwendig durchzuführen (Senatsurteil vom 29. November 1978 aaO).

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• BGH, 12.03.2003 - IV ZR 278/01

  Zur Erstattungsfähigkeit von Pauschalvergütungen reiner Privatkliniken in der …

  Will der Versicherer von dieser Einschränkung der Leistungspflicht Gebrauch machen, so hat er darzulegen und zu beweisen, daß bei einer an sich medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine einzelne Behandlungsmaßnahme medizinisch nicht notwendig war (BGH, Urteil vom 29. Mai 1991 - IV ZR 151/90 - VersR 1991, 987 unter 3 b;… Schoenfeldt/Kalis, aaO § 5 MB/KK Rdn. 65 f. m.w.N.).
• BGH, 10.07.1996 - IV ZR 133/95

  Der BGH zur medizinisch notwendigen Heilbehandlung von AIDS

  Steht es - wie hier - außer Streit, daß die ärztliche Behandlung wegen einer Krankheit im Sinne dieser Klausel durchgeführt worden ist, muß der Versicherungsnehmer deshalb darlegen und im Bestreitensfalle beweisen, daß es sich bei der Behandlung um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehandelt hat (Senatsurteil vom 29. Mai 1991 - IV ZR 151/90 - VersR 1991, 987 unter 2 a).

  Demgemäß liegt eine "medizinisch notwendige" Heilbehandlung im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK 76 jedenfalls dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 29. November 1978 - IV ZR 175/77 - VersR 1979, 221 unter III; Urteil vom 29. Mai 1991 - IV ZR 151/90 - VersR 1991, 987 unter 2 a).

• BGH, 21.09.2005 - IV ZR 113/04

  Zur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer auf die Geburt eines zweiten Kindes …

  Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (…BGHZ 133 aaO; 154, 154, 166 f.; Senatsurteile vom 29. November 1978 - IV ZR 175/77 - VersR 1979, 221 unter III; vom 29. Mai 1991 - IV ZR 151/90 - VersR 1991, 987 unter 2 a).

• BGH, 30.10.2013 - IV ZR 307/12

  Private Krankenversicherung: Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör bei …

  Demgemäß liegt eine "medizinisch notwendige" Heilbehandlung i.S. des § 1 Teil I (2) MB/KK 76 jedenfalls dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (…Senatsurteile vom 10. Juli 1996 aaO, vom 29. November 1978 - IV ZR 175/77, VersR 1979, 221 unter III; vom 29. Mai 1991 - IV ZR 151/90, VersR 1991, 987 unter 2 a und ständig).
• LG Regensburg, 07.07.2009 - 2 S 311/08

  Krankheitskostenversicherung: Medizinische Notwendigkeit eines konkreten …

  Auch wenn man von der Anwendbarkeit dieser Regelung bei der Erstattung der Kosten für Hilfsmittel ausgeht (…dagegen Pröls/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 27. Auflage, MBKK 94, § 1 RdNr. 53), so hat der Versicherer, wenn er von dieser Einschränkung der Leistungspflicht Gebrauch machen will, nicht nur darzulegen, sondern auch zu beweisen, dass bei einer an sich medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine einzelne Behandlungsmaßnahme medizinisch nicht notwendig war (BGH NJW-RR 1991, 1244).
• OLG Braunschweig, 16.09.2020 - 11 U 122/18

  Iposuktion - Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten - PKV

  Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist dann auszugehen, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken (BGH…, Urteil vom 29. März 2017, a.a.O., Rn. 30;… Urteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01 -, BGHZ 154, 154-171, Rn. 27;… Urteil vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95 -, BGHZ 133, 208-219, Rn. 16; Urteil vom 29. Mai 1991 - IV ZR 151/90 -, juris, Rn. 8; OLG Nürnberg…, Urteil vom 23. November 2015 - 8 U 935/14 - , juris, Rn. 21).
• OLG Karlsruhe, 03.07.2003 - 12 U 32/03

  Private Krankheitskostenversicherung: Ersatzfähigkeit der Kosten einer …

  Notwendig ist die Behandlung, wenn es aufgrund dieser Befunde vertretbar war, die Vornahme der ärztlichen Behandlung als notwendig anzusehen (BGH VersR 1996, 1224; 1991, 987, 1979, 221).
• OLG Düsseldorf, 25.10.2019 - 4 U 70/17

  Leistungen aus einer Krankheitskostenversicherung; Abschluss von …

  Zutreffend ist dabei zunächst der Ansatz der Beklagten, dass die Voraussetzungen für eine notwendige Heilbehandlung im Sinne der AVB, die jedenfalls dann vorliegen, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Maßnahmen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 29. November 1978 - IV ZR 175/77 -, juris), vom Versicherungsnehmer zu beweisen sind (BGH, Urteil vom 29. Mai 1991 - IV ZR 151/90 -, Rn. 8, juris).

  Hier streiten die Parteien aber der Sache nach um die Frage, ob die Heilbehandlung das medizinisch notwendige Maß überschritten hat, wofür die Beklagte beweisbelastet ist (BGH, Urteil vom 29. Mai 1991 - IV ZR 151/90 -, Rn. 10, juris).

• VG München, 07.02.2019 - M 17 K 17.4947

  Beihilfe für zahnmedizinische Behandlungen bei Überschreiten des 2,3-fachen …

  Wenn der Versicherer seine Leistungspflicht einschränke, sei er darlegungs- und beweispflichtig (BGH, U.v. 29.5.1991 - IV ZR 151/90).

  Der Hinweis der Klagepartei auf die Rechtsprechung des BGH (U.v. 25.5.1991 - IV ZR 151/90) sei verfehlt.

  Der klägerische Einwand, der Stellungnahme des Beratungszahnarztes fehle es weitgehend an einem höchstrichterlich geforderten substantiierten Vortrag bei der Leistungskürzung, da auch ein Versicherer nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH, U.v. 29.5.1991 - IV ZR 151/90 - juris) darlegungs- und beweispflichtig sei, wenn er seine Leistungspflicht einschränke, geht ins Leere.

• BGH, 28.04.2004 - IV ZR 42/03

  Beweislast für medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung in der …

  Durch die Rechtsprechung des Senats ist hinreichend geklärt, daß die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung im Sinne von § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 94 und 76 der Versicherungsnehmer trägt und - wenn dies bewiesen oder unstreitig ist - der Versicherer zu beweisen hat, daß die Voraussetzungen des Leistungsausschlusses für eine Übermaßbehandlung nach § 5 Abs. 2 MB/KK 94 und 76 vorliegen, wobei eine nicht ordnungsgemäße ärztliche Dokumentation zu Lasten des Versicherers geht (vgl. Senatsurteil vom 29. Mai 1991 - IV ZR 151/90 - VersR 1991, 987 unter 2; BGHZ 133, 208, 211; BGHZ 152, 262, 267 f.; BGHZ 154, 154, 169 = VersR 2003, 581 unter 2 c aa).
• LG Dortmund, 05.10.2006 - 2 S 17/05

  Lasik - Operation
• AG Schwabach, 27.01.2016 - 2 C 1428/13

  Krankenversicherung - Kostenübernahme für Lasik-Operation als notwendige …
• LG Köln, 06.05.2009 - 23 O 173/03

  Anspruch auf Leistungen aus einer privaten Krankheitskostenversicherung für …
• AG Düsseldorf, 18.02.2015 - 22 C 11392/12

  Erstattung von Kosten für Zahnbehandlungen aufgrund eines privaten …
• OLG Braunschweig, 11.03.2019 - 11 U 160/18

  Eintrittspflicht der privaten Krankenkostenversicherung für die Kosten einer …
• LG Dortmund, 10.04.2008 - 2 O 11/07

  Übernahme der Kosten einer wegen Unfruchtbarkeit des Versicherten vorgenommenen …
• OLG Koblenz, 20.04.2007 - 10 U 216/06

  Eintrittspflicht der privaten Krankenversicherung für die Kosten eines …
• LG Frankfurt/Main, 16.07.1998 - 24 S 394/97
• OLG Oldenburg, 15.01.1997 - 2 U 128/96

  Vorsätzliches Herbeiführen einer Krankheit; Eingreifen eines …
• OLG Braunschweig, 03.04.2019 - 11 U 160/18

  Eintrittspflicht der privaten Krankenkostenversicherung für die Kosten einer …
• OLG Celle, 24.11.2011 - 8 U 173/11

  Auswirkungen einer Dyslexie bei einem Rechtsanwalt als Folge eines leichten …
• OLG Karlsruhe, 02.03.2006 - 12 U 244/05

  Krankheitskostenversicherung: Nachweis der Unterbringung in einer "gemischten …
• LG Koblenz, 16.03.2006 - 14 S 388/03

  Private Krankenversicherung: Analoge Abrechenbarkeit einer zahnorthopädischen …
• OLG Hamm, 05.06.1998 - 20 U 198/97

  Begriff der Heilbehandlung in der Krankenversicherung
• AG Brandenburg, 27.08.2010 - 34 C 28/08
• LG Gießen, 16.02.2005 - 1 S 223/03

  Abrechnung der zahntechnischen Leistungen im Bereich der Laborarbeiten nach den …
• OLG Karlsruhe, 24.04.2003 - 12 U 197/00

  Privatpatienten erstreiten sich eine bessere Behandlung
• LG Köln, 08.06.2011 - 23 O 274/09

  Medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit …
• OLG Düsseldorf, 02.06.2005 - 8 U 153/04

  Wirksamkeit einer Honorarvereinbarung mit einem Zahnarzt
• OLG Düsseldorf, 23.09.2022 - 4 U 112/17

  Streit um Leistungen aus einer privaten Krankenversicherung; Medizinische …
• LG Köln, 12.09.2012 - 23 O 438/08

  Erstattungsfähigkeit der Kosten einer künstlichen Befruchtung gegen eine private …
• LG Dortmund, 08.05.2008 - 2 S 59/07

  Hörgeräte als medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der …
• OLG Köln, 19.01.2005 - 5 U 81/04

  Stationäre zahnärztliche Behandlung unter Vollnarkose zur Einbringung von …
• LG Köln, 18.07.2012 - 23 O 213/11

  Keine Erstattungspflicht für eine Katarakt-Operation zur Behebung einer …
• LG Köln, 04.07.2007 - 23 O 347/06

  Anspruch auf Kostenübernahme für eine heterologe In-Vitro-Fertilisation im Sinne …
• LG Stuttgart, 15.07.2002 - 27 O 304/01

  Krankenversicherung: Medizinische Notwendigkeit von Zahnimplantaten; Begriff der …
• LG Köln, 21.12.2016 - 23 O 139/16

  Keine Erstattungspflicht für Kosten einer Behandlung mittels irreversibler …
• AG Köln, 06.01.2016 - 118 C 231/13

  Erstattungsfähigkeit der Kosten von Heilmitteln i.R.e. privaten …
• LG Köln, 15.01.2014 - 23 O 355/11

  Maßnahmen einer Entgiftung als medizinisch notwendige Heilbehandlungen; …
• LG Köln, 13.05.2009 - 23 S 65/08

  Versicherungsschutz für medizinisch notwendige Heilbehandlungen einer …
• LG Stuttgart, 23.12.1998 - 6 S 300/98

  Kosten für Keramikinlays sind in der Regel zu erstatten
• LG Köln, 10.12.2008 - 23 S 6/08

  Erstattungsfähigkeit einer Lasik-Augenoperation durch eine private …
• KG, 18.01.2008 - 6 U 72/05

  Krankenversicherungsvertrag: Medizinisch notwendige Heilbehandlung bei einer …
• LG Köln, 15.01.2020 - 23 O 215/17

  Medizinische Notwendigkeit Femtosekundenlaser
• LG Köln, 20.02.2013 - 23 O 275/11

  Krankheitskostenvollversicherung muss keine Kosten für Hyperthermiebehandlung …
• OLG Köln, 11.03.1998 - 5 U 47/96

  Erstattungspflicht von Kosten einer stationären Heilbehandlung
• LG Köln, 21.03.2012 - 23 O 250/10

  Kostenerstattung für eine sog. dendritische Zelltherapie
• LG Köln, 05.03.2014 - 23 O 264/10

  Medizinische Notwendigkeit einer Sinusliftoperation mit Implantation von …
• LG Köln, 01.10.2014 - 23 O 85/12

  Erstattungsfähigkeit von Behandlungskosten der dendritischen Zelltherapie im …
• LG Köln, 19.08.2009 - 23 S 52/07

  Anspruch auf Erstattung von Kosten einer Behandlung in Form einer Excimer-Laser …
• LG Köln, 13.05.2009 - 23 S 53/08
• OLG Frankfurt, 18.08.1999 - 7 U 212/98

  Erstattung von Heilbehandlungskosten; Medizinische Notwendigkeit einer …
• LG Köln, 03.11.2010 - 23 S 59/09

  Erstattung von Behandlungskosten aufgrund medizinischer Notwendigkeit der …
• AG Köln, 21.10.2009 - 118 C 513/07

  Anspruch auf Ausgleich von Rechnungen eines Dermatologen und Allergologen …
• LG Köln, 30.06.2004 - 23 O 310/01

  Versorgung mit Implantaten war medizinisch notwendig
• LG Köln, 03.11.2010 - 25 S 59/09
• LG München I, 07.05.2002 - 13 S 534/02

  Anspruch auf Ausgleich stationärer Behandlungskosten; Ersatz der notwendigen …
• AG Laufen, 17.04.2024 - 1 C 191/23

  Notwendige Heilbehandlung, Vorläufige Vollstreckbarkeit, Allgemeine …
• LG Köln, 24.04.2013 - 23 S 7/12

  Gewährung des Ersatzes von Aufwendungen für Heilbehandlungen i.R.d. …