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  Krankenversicherung

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (26)

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus LSG Sachsen, 15.12.2021 - L 1 KR 260/16

  Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Krankenhausbehandlung anderer Versicherter der Beklagten einen Anspruch auf Zahlung von 4.891,89 EUR hatte; eine nähere Prüfung erübrigt sich insoweit (zur Zulässigkeit dieses Vorgehens: BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 29; Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R - juris Rn. 32; Urteil vom 03.07.2012 - B 1 KR 16/11 R - juris Rn. 10).

  Streitig ist zwischen den Beteiligten allein, ob dieser Zahlungsanspruch entsprechend § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) durch die Aufrechnung der Beklagten mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Zahlung der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten erloschen ist (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung: BSG…, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 8; Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R - juris Rn. 33;… Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn. 8).

  Da es Zweck dieser Vorschrift ist, ein sinnloses Hin- und Herbewegen der Leistung zu vermeiden (…Lorenz in: Staudinger, BGB, § 813 Rn. 16), ist sie auch auf den öffentlich-rechtlichen Erstattungsansanspruch entsprechend anwendbar (offengelassen von BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R - juris Rn. 43).

• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 9/17 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung unvollständig erbrachter …

  Auszug aus LSG Sachsen, 15.12.2021 - L 1 KR 260/16

  Der von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis zulässigerweise mit der echten Leistungsklage (…dazu Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn. 9; Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 9/17 R - juris Rn. 7) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter erlosch dadurch in Höhe von 4.668,74 EUR, dass die Beklagte insoweit wirksam mit einem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten in der Zeit vom 17.12.2010 bis 11.01.2011 aufrechnete.

  Soweit in solchen Vergütungsregelungen spezifisch medizinische Begriffe verwandt werden - und keine abweichenden Vorgaben bestehen -, kommt ihnen der Sinngehalt zu, der ihnen im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch beigemessen wird (BSG…, Beschluss vom 19.07.2012 - B 1 KR 65/11 B - juris Rn. 18;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R - juris Rn. 18; vgl. auch BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 9/17 R - juris Rn.16).

  Nur im Übrigen ist die Auslegung von Formulierungen der Vergütungsbestimmungen dem Sachverständigenbeweis nicht zugänglich (BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 9/17 R - juris Rn. 16).

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Sachsen, 15.12.2021 - L 1 KR 260/16

  Der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung und dazu korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entstehen unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG…, Urteil vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R - juris Rn. 10;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 18/15 R - juris Rn. 9; Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 13; Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn.11).

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich gemäß § 1 Abs. 6 Satz 1 FPV 2010 rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten - insbesondere von Diagnosen und Prozeduren - in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (näher dazu BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 19 ff.).

  Die Verbindlichkeit der in der FPV und den DKR angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in das vertraglich vereinbarte Fallpauschalensystem und insbesondere in dessen Kern, den Grouper, einbezogen sind (BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 31;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - juris Rn. 12; Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 24).

 
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  Auszug aus LSG Sachsen, 15.12.2021 - L 1 KR 260/16

  Der von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis zulässigerweise mit der echten Leistungsklage (dazu Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn. 9;… Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 9/17 R - juris Rn. 7) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter erlosch dadurch in Höhe von 4.668,74 EUR, dass die Beklagte insoweit wirksam mit einem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten in der Zeit vom 17.12.2010 bis 11.01.2011 aufrechnete.

  Streitig ist zwischen den Beteiligten allein, ob dieser Zahlungsanspruch entsprechend § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) durch die Aufrechnung der Beklagten mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Zahlung der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten erloschen ist (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung: BSG…, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 8;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R - juris Rn. 33; Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn. 8).

  Der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung und dazu korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entstehen unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG…, Urteil vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R - juris Rn. 10;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 18/15 R - juris Rn. 9;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 13; Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn.11).

• LSG Mecklenburg-Vorpommern, 05.08.2021 - L 6 KR 116/16

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung von Nr T81.4 ICD-10-GM als …

  Auszug aus LSG Sachsen, 15.12.2021 - L 1 KR 260/16

  Eine Wundinfektion kann mit der ICD T81.4 nicht bereits dann kodiert werden, wenn die Wunde mit Keimen besiedelt ist, sondern nur dann, wenn Infektionszeichen vorliegen (ebenso LSG Mecklenburg-Vorpommern, Urteil vom 05.08.2021 - L 6 KR 116/16 - juris Rn. 51 ff.).

  Untersuchungen, die medizinisch nicht vertretbar sind, ein zu hohes Gesundheitsrisiko für den Patienten bergen oder in keinem sinnvollen Verhältnis zu den therapeutischen Konsequenzen stehen, können nicht verlangt werden (vgl. LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 15.10.2019 - L 11 KR 4112/18 - juris Rn. 42 f.; LSG Mecklenburg-Vorpommern, Urteil vom 05.08.2021 - L 6 KR 116/16 - juris Rn. 56).

• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

  Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

  Auszug aus LSG Sachsen, 15.12.2021 - L 1 KR 260/16

  Streitig ist zwischen den Beteiligten allein, ob dieser Zahlungsanspruch entsprechend § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) durch die Aufrechnung der Beklagten mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Zahlung der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten erloschen ist (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung: BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 8;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R - juris Rn. 33;… Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn. 8).

  Die Verbindlichkeit der in der FPV und den DKR angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in das vertraglich vereinbarte Fallpauschalensystem und insbesondere in dessen Kern, den Grouper, einbezogen sind (BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 13; Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 31;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - juris Rn. 12;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 24).

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus LSG Sachsen, 15.12.2021 - L 1 KR 260/16

  Die Verbindlichkeit der in der FPV und den DKR angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in das vertraglich vereinbarte Fallpauschalensystem und insbesondere in dessen Kern, den Grouper, einbezogen sind (BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 31; Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - juris Rn. 12;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 24).

  Soweit in solchen Vergütungsregelungen spezifisch medizinische Begriffe verwandt werden - und keine abweichenden Vorgaben bestehen -, kommt ihnen der Sinngehalt zu, der ihnen im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch beigemessen wird (BSG…, Beschluss vom 19.07.2012 - B 1 KR 65/11 B - juris Rn. 18; Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R - juris Rn. 18; vgl. auch BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 9/17 R - juris Rn.16).

• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus LSG Sachsen, 15.12.2021 - L 1 KR 260/16

  Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Krankenhausbehandlung anderer Versicherter der Beklagten einen Anspruch auf Zahlung von 4.891,89 EUR hatte; eine nähere Prüfung erübrigt sich insoweit (zur Zulässigkeit dieses Vorgehens: BSG, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 29;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R - juris Rn. 32; Urteil vom 03.07.2012 - B 1 KR 16/11 R - juris Rn. 10).

  Die Verbindlichkeit der in der FPV und den DKR angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in das vertraglich vereinbarte Fallpauschalensystem und insbesondere in dessen Kern, den Grouper, einbezogen sind (BSG, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 31;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - juris Rn. 12;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 24).

• BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in …

  Auszug aus LSG Sachsen, 15.12.2021 - L 1 KR 260/16

  Der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung und dazu korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entstehen unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG, Urteil vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R - juris Rn. 10;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 18/15 R - juris Rn. 9;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 13; Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn.11).

  Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG, Urteil vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - juris Rn. 14;… Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - juris Rn. 12;… Urteil vom 17.06.2010 - B 3 KR 4/09 R - juris Rn. 14;… Urteil vom 21.02.2002 - B 3 KR 30/01 R - juris Rn. 27).

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

  Auszug aus LSG Sachsen, 15.12.2021 - L 1 KR 260/16

  Der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses wird mit seiner formal ordnungsgemäßen Abrechnung zur Zahlung fällig (BSG…, Urteil vom 09.04.2019 - B 1 KR 3/18 R - juris Rn. 25;… Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R - juris Rn. 27; Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - juris Rn. 27).
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …
• BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 3/18 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Krankenhausvergütungsstreit ohne …
• BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Überprüfungsrecht auf …
• BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 11/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - OPS 2016 Nr 8-98f …
• LSG Sachsen, 30.10.2019 - L 1 KR 197/15
• LSG Baden-Württemberg, 15.10.2019 - L 11 KR 4112/18

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Kodierung der Nrn J69.0 …
• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R

  Abrechnung einer Entwöhnungsbehandlung nach Beatmung
• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

  Auswirkungen der Aufklärungspflichten auf die Krankenhausvergütung
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …
• BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 18/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erforderlichkeit von …
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …
• BSG, 19.07.2012 - B 1 KR 65/11 B

  Krankenversicherung - Zulässigkeit der Revision - grundsätzliche Bedeutung einer …
• BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 16/11 R

  Krankenversicherung - Apotheker - Vergütung für Abgabe von Arzneimitteln - …
• BSG, 21.02.2002 - B 3 KR 30/01 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Nichtvorliegen einer …
• BSG, 17.06.2010 - B 3 KR 4/09 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Sonderentgeltkatalog 1994 - Vergütung nach …
• LSG Sachsen, 25.09.2019 - L 1 KR 142/14

• LSG Baden-Württemberg, 21.11.2023 - L 11 KR 3288/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung der Nebendiagnosen B37.88 …

  Zeichen einer systemischen Infektion sind Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Hypertonie, Verwirrtheit, Leukozytose oder Stoffwechselentgleisungen (Sächsisches LSG 15.12.2021, L 1 KR 260/16, juris Rn. 26;… 08.02.2022, L 9 KR 264/19, juris Rn. 33;… LSG Mecklenburg-Vorpommern 05.08.2021, L 6 KR 116/16, juris Rn. 51 ff.).

  Daher liegt eine Verdachtsdiagnose nicht dann vor, wenn zwischen Krankenhaus und Krankenkasse über eine Diagnose Streit besteht, sondern nur dann, wenn sich die streitige Tatsache (Vorliegen der Diagnose) nicht aufklären lässt (Sächsisches LSG 15.12.2021, L 1 KR 260/16, juris Rn. 29).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 05.07.2023 - L 11 KR 575/19
  Daher liegt eine Verdachtsdiagnose nicht dann vor, wenn zwischen Krankenhaus und Krankenkasse über eine Diagnose Streit besteht, sondern nur dann, wenn sich die streitige Tatsache (Vorliegen der Diagnose) nicht aufklären lässt (vgl. Sächsisches LSG, Urteil vom 15. Dezember 2021 - L 1 KR 260/16).