Volltextveröffentlichungen (4)

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  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung durch Fallpauschalen Keine Berücksichtigung einer HFNC-Therapie bei den Beatmungsstunden für Neugeborene und Säuglinge

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 10 KR 861/19

  Dieses ungeschriebene, aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung entwickelte Rechtsinstitut setzt voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (stRspr, zB BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 7/15 R - juris, Rn 8, BSG, Urteil vom 08. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - juris).

  Die Fallpauschalenvergütung für eine Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V iVm § 7 KHEntgG und § 17b KHG ( BSG, Urteil vom 08. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - juris) .

  Hierdurch erlangen die dem Groupierungsalgorithmus vorgelagerten DKR-Regelungen über die Eingabe der in ICD-10-GM und OPS enthaltenen kodierfähigen Angaben in die Groupierungsmaske jedes Jahr zwischen den Vertragspartnern erneut Geltung (vgl zum Ganzen BSG, Urteil vom 08. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - juris, BSG, Urteil vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris, Rn 12 f).

  Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (stRspr, vgl zB BSG, Urteil vom 08. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - juris, Rn 27, BSG, Urteil vom 17. Dezember 2019, B 1 KR 19/19 R).

• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 11/19 R

  Krankenhäuser erhalten keine Zusatzvergütung für Atemunterstützung mittels …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 10 KR 861/19

  Entscheidend ist allein, ob die konkrete Form der Beatmung die Definition der maschinellen Beatmung iS der DKR 1001l erfüllt (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 13/18 R - juris, Rn 20 und BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 11/19 R - juris, Rn 19 mwN - auch zur Gegenauffassung. Vgl. zum Vorrang der Kodierregeln der DKR vor den Regelungen und Hinweisen des OPS BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 - B 1 KR 30/17 R - juris, Rn 19, sowie die Hinweise für die Benutzung - Anwendungsbereich - zum OPS Version 2016).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 11/19 R - juris, Rn 21 - 22).

  Die oben beschriebene "faktische Gleichstellung" der CPAP-Beatmung für Neugeborene und Säuglinge mit der DKR 1001l bedeutet nicht, dass die Beatmung für diese Personengruppe der Definition von "maschineller Beatmung" unterfällt, sondern lediglich, dass für diese Personengruppe ausnahmsweise auch eine nicht-maschinelle Beatmungsmethode als vergütungsrelevante Abrechnungszeit berücksichtigt werden soll (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 11/19 R - juris, Rn. 24).

• BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 10 KR 861/19

  Die Klägerin hat mit der erhobenen echten Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 19/19 R - juris, Rn 8 mwN).

  Dieser Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, z.B. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 19/19 R - juris, Rn 10).

  Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (stRspr, vgl zB BSG, Urteil vom 08. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - juris, Rn 27, BSG, Urteil vom 17. Dezember 2019, B 1 KR 19/19 R).

 
• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 13/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 10 KR 861/19

  Bei der HFNC leistet der Patient die Atemarbeit, nicht eine künstlich beatmende Maschine (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 13/18 R - juris Rn 18).

  Entscheidend ist allein, ob die konkrete Form der Beatmung die Definition der maschinellen Beatmung iS der DKR 1001l erfüllt (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 13/18 R - juris, Rn 20 und BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 11/19 R - juris, Rn 19 mwN - auch zur Gegenauffassung. Vgl. zum Vorrang der Kodierregeln der DKR vor den Regelungen und Hinweisen des OPS BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 - B 1 KR 30/17 R - juris, Rn 19, sowie die Hinweise für die Benutzung - Anwendungsbereich - zum OPS Version 2016).

• BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 10 KR 861/19

  In diesem Zusammenhang sei auch auf die jüngste Entscheidung des BSG zu diesem Thema hinzuweisen (Urteil das BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R), in der das BSG den Begriff der "Gewöhnung" an eine Beatmung dahingehend ausgeweitet habet, dass eine solche auch angenommen werden könne, wenn die Unfähigkeit des Patienten, selbst spontan zu atmen, nicht auf den Abbau der Atemmuskulatur durch die maschinelle Beatmung zurückzuführen sei, sondern aufgrund einer anderen Ursache bestehe.

  Ebenso ist es daher für den vorliegenden Fall nicht relevant, dass das BSG in seiner jüngsten Entscheidung vom 17.12.2020, B 1 KR 13/20 R offenbar den Gewöhnungsbegriff dahingehend relativiert hat (vgl. Terminsbericht vom 17.12.2020), dass eine Gewöhnung nicht allein durch eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der maschinellen Beatmung eintreten, sondern auch darauf beruhen kann, dass eine Unfähigkeit zur Spontanatmung bereits aufgrund der behandelten Erkrankung oder durch ein Zusammenwirken mehrerer Faktoren besteht.

• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - teilstationärer Aufenthalt - Gabe von …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 10 KR 861/19

  Entscheidend ist allein, ob die konkrete Form der Beatmung die Definition der maschinellen Beatmung iS der DKR 1001l erfüllt (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 13/18 R - juris, Rn 20 und BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 11/19 R - juris, Rn 19 mwN - auch zur Gegenauffassung. Vgl. zum Vorrang der Kodierregeln der DKR vor den Regelungen und Hinweisen des OPS BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 - B 1 KR 30/17 R - juris, Rn 19, sowie die Hinweise für die Benutzung - Anwendungsbereich - zum OPS Version 2016).
• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 10 KR 861/19

  Hierdurch erlangen die dem Groupierungsalgorithmus vorgelagerten DKR-Regelungen über die Eingabe der in ICD-10-GM und OPS enthaltenen kodierfähigen Angaben in die Groupierungsmaske jedes Jahr zwischen den Vertragspartnern erneut Geltung (vgl zum Ganzen BSG, Urteil vom 08. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - juris, BSG, Urteil vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris, Rn 12 f).
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 7/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Einwand unzulässiger Rechtsausübung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 10 KR 861/19

  Dieses ungeschriebene, aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung entwickelte Rechtsinstitut setzt voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (stRspr, zB BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 7/15 R - juris, Rn 8, BSG, Urteil vom 08. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - juris).
• BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 13/17 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 10 KR 861/19

  Das Bundessozialgericht (BSG) habe in seinem Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 13/17 R - festgestellt, dass eine HFNC-Therapie als Entwöhnung von der Beatmung berücksichtigt werden könne.

• LSG Schleswig-Holstein, 12.10.2023 - L 10 KR 94/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - CPAP-Beatmung eines …

  Die CPAP-Beatmung unterstütze nicht die Atembewegungen des Patienten, der Patient atme spontan (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 13/18 R - Rn 16 - 18 zum Wortlaut der DKR 2013; Sachverhalt: Ein Neugeborenes wurde mittels HFNC beatmet; Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 11/19 R - Rn 19 zur DKR 2017 bei ggü 2013 unverändertem Wortlaut; (BSG, Beschluss vom 7. Januar 2022 - B 1 KR 28/21 B - Rn 11, juris; dem folgend zB Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 6. Mai 2020, L 1 KR 562/18; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17. Februar 2021 - L 10 KR 861/19).