Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• medcontroller.de

 
• Justiz Baden-Württemberg

  § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 vom 23.04.2002, § 275 Abs 1c SGB 5 vom 17.03.2009, § 17b Abs 2 S 1 KHG vom 26.03.2007, § 17c Abs 2 KHG vom 15.07.2013
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - nachträgliche Korrektur oder Änderung von Datensätzen durch den Krankenhausträger - Umsetzung des vom MDK gewonnenen Prüfergebnisses - höhere Vergütungsforderung

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB 5 § 109 Abs. 4; PrüfvV 2014 § 7 Abs. 5

• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• datenbank.nwb.de (Leitsatz)

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.12.2019 - L 11 KR 1176/19

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand), und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (BSG 23.05.2017, B 1 KR 27/16 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 62 = juris Rn 9 mwN).

  Der Vertrauenstatbestand erwächst daraus, dass die Krankenkasse regelhaft darauf vertraut, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebt (BSG 23.05.2017, B 1 KR 27/16 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 62 = juris Rn 10).

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.12.2019 - L 11 KR 1176/19

  Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt (dazu nur BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, dies mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R; BSG 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R, juris).

• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2019 - L 5 KR 1522/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fünfmonatsfrist für die nachträgliche …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.12.2019 - L 11 KR 1176/19

  Dies sei im Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 17.04.2019 (Az: L 5 KR 1522/17) nicht berücksichtigt worden.

 
• SG Regensburg, 25.10.2018 - S 8 KR 699/17

  Korrektur einer Krankenhausabrechnug

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.12.2019 - L 11 KR 1176/19

  Die Übersendung einer korrigierten Rechnung nach Abschluss des MDK-Prüfverfahrens stelle keine von § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 erfasste Korrektur oder Ergänzung eines Datensatzes dar, worauf das SG Regensburg zutreffend hinweise (SG Regensburg 25.10.2018, S 8 KR 699/17, Rn 17, BeckRS 2018, 44120).
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.12.2019 - L 11 KR 1176/19

  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iSv § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (…st Rspr BSG 16.12.2008, B 1 KN 1/07 R, BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13; BSG 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2).
• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - objektive Beweislast der …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.12.2019 - L 11 KR 1176/19

  Insofern unterscheidet sich § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 auch von § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014, sodass die Rechtsprechung des Senats hierzu (17.04.2018, L 11 KR 936/17, juris) nicht auf den vorliegenden Sachverhalt übertragbar ist.
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.12.2019 - L 11 KR 1176/19

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, dies mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R; BSG 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R, juris).
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 8/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung - neurologische Komplexbehandlung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.12.2019 - L 11 KR 1176/19

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, dies mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R; BSG 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R, juris).
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.12.2019 - L 11 KR 1176/19

  Es handelt sich um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, SozR 4-5562 § 9 Nr. 5).
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.12.2019 - L 11 KR 1176/19

  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iSv § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (st Rspr BSG 16.12.2008, B 1 KN 1/07 R, BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13;… BSG 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2).
• LSG Rheinland-Pfalz, 13.08.2018 - L 5 KR 155/18

  Krankenversicherung - Rechnungskorrektur durch einen Krankenhausträger nach einer …

• LSG Bayern, 22.07.2020 - L 20 KR 55/18

  Krankenversicherung: Nachträglichen Rechnungskorrektur durch den …

  Ob dies gleichermaßen für § 7 Abs. 5 PrüfvV 2015 gilt, ist angesichts des unterschiedlichen Wortlauts (§ 7 Abs. 3 Satz 4: Beschränkung des Anspruchs auf den unstrittigen Rechnungsbetrag - § 7 Abs. 5 Satz 1 und 2: Beschränkung der Korrektur- und Ergänzungsmöglichkeiten) fraglich (verneinend LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10.12.2019, L 11 KR 1176/19).

  Konsequenzen für den Vergütungsanspruch regelt § 7 Abs. 5 PrüfvV 2015 jedoch gerade nicht (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17.04.2019, L 5 KR 1522/17: nur "formelle" Präklusion im laufenden Prüfverfahren des MDK; LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 13.08.2018, L 5 KR 155/18 NZB), er steht damit einer nachträglichen Rechnungskorrektur im Abrechnungsverfahren, sei es aufgrund des Ergebnisses der MDK-Prüfung (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10.12.2019, L 11 KR 1176/19) oder bzgl. eines anderen, vom Prüfungsgegenstand nicht erfassten Sachverhalts (SG Reutlingen, Urteil vom 11.01.2017, S 1 KR 3109/15; siehe auch im Folgenden d)), nicht entgegen.

• LSG Hessen, 21.01.2021 - L 8 KR 173/19

  KR

  Die Regelung ist damit auf den Fall der nachträglichen Rechnungskorrektur, bei der das Krankenhaus lediglich ein mit dem MDK einvernehmlich gewonnenes Prüfergebnis umsetzt, von Vornherein nicht anwendbar (ebenso LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10. Dezember 2019 - L 11 KR 1176/19 -, juris; LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 13. August 2018, L 5 KR 155/18 NZB, KRS 2018, 432; SG Fulda, Urteil vom 13. August 2020, S 4 KR 169/18 , juris).

  Dieses Ziel, eine zügige Durchführung der Prüfung durch den MDK und dem folgend eine zügige Beendigung des Prüfverfahrens insgesamt zu erreichen, wird durch eine nachträgliche Rechnungskorrektur, die auf einer übereinstimmenden Fallbeurteilung durch den MDK und das Krankenhaus beruht, nicht beeinträchtigt (ebenso LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10. Dezember 2019 - L 11 KR 1176/19 -, juris Rn. 25).