Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Justiz Baden-Württemberg

  § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 301 Abs 2 S 2 SGB 5, § 301 Abs 2 S 4 SGB 5, § 17b KHG, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - Erfordernis wöchentlicher Teambesprechungen unter Beteiligung aller Berufsgruppen - nicht durch die Klarstellung des DIMDI rückwirkend entfallen - Anwesenheit der beteiligten ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 109 Abs. 4
  1. Das Erfordernis wöchentlicher Teambesprechungen unter Beteiligung aller Berufsgruppen im OPS Kode 8-550 in der OPS Version 2013 ist nicht durch die zwischenzeitlich erfolgte Klarstellung des DIMDI in seiner Corrigenda zum OPS 2019 rückwirkend entfallen (Anschluss an ...

• rechtsportal.de

  SGB V § 109 Abs. 4
  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Abrechenbarkeit des OPS-Kodes 8-550 - geriatrisch frührehabilitative Komplexbehandlung - im Hinblick auf das Erfordernis wöchentlicher Teambesprechungen

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (15)

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20

  Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt (dazu nur BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13, juris; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3).

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (dazu und zum Folgenden BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 109, 236 ff).

  Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).

  Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), vorliegend Stand 2013, und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft (dazu und zum Folgenden: BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, dies mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R, aaO; BSG 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R, juris).

• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

  Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20

  Die weitergehenden Anforderungen, die das BSG im Urteil vom 19.12.2017 (B 1 KR 19/17 R) aufgestellt habe, die personenbezogene Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen, sei jedenfalls nach der Klarstellung des DIMDI 2019 obsolet.

  Die diesbezügliche Rechtsprechung des BSG vom 19.12.2017 (B 1 KR 19/17 R) sei keinesfalls obsolet.

  Das BSG hat in der Entscheidung vom 19.12.2017, Az B 1 KR 19/17 R, der sich der Senat angeschlossen hat (zB LSG Baden-Württemberg 16.06.2020, L 11 KR 1116/18), ausgeführt, welche Voraussetzungen an die Dokumentation der Mindestmerkmale des OPS zu stellen sind (juris Rn 35):.

  Der OPS 8-550 unterscheidet sich von den anderen Prozeduren mit Dokumentationspflicht dadurch, dass sie als einziger vierstelliger OPS-Kode ausdrücklich die Beteiligung aller Berufsgruppen anordnet (BSG 19.12.2017, B 1 KR 19/17 R, BSGE 125, 91).

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20

  Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt (dazu nur BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13, juris;… BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3).

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (dazu und zum Folgenden BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 109, 236 ff).

  Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, dies mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R, aaO; BSG 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R, juris).

 
• BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20

  Zwischenzeitlich hat das DIMDI auf Grundlage der zum 01.01.2019 in Kraft (Gesetz vom 11.12.2018, BGBl I 2394) getretenen § 295 Abs. 1 Satz 4 (nunmehr § 295 Abs. 1 Satz 6 SGB V) und § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V (nunmehr § 301 Abs. 2 Satz 6 SGB V) in seiner Corrigenda zum OPS 2019 mit Rückwirkung (…vgl zur Frage der Verfassungsmäßigkeit/-widrigkeit SG München 25.06.2020, S 12 KR 1865/18, MedR 2021, 296, mit Anmerkung Bockholdt, jurisPR-SozR 21/2020 Anm 1; Huster/Stöttchen, SGb 2019, 527; Kingreen, SGb 2019, 588; Rixen, SGb 2019, 654; offen gelassen von BSG 20.01.2021, B 1 KR 31/20 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 84) zum 01.01.2013 das Mindestmerkmal "wöchentliche Teambesprechung" wie folgt klargestellt:.

  Diese Klarstellung betrifft - unabhängig von der Frage der Verfassungsmäßigkeit - allein Erleichterungen bei den Dokumentationspflichten betreffend den Inhalt der Teambesprechungen (vgl BSG 20.01.2021, B 1 KR 31/20 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 84).

  Da die Vergütungsregelungen streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben sind (vgl zB BSG 20.01.2021, B 1 KR 31/20 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 84), besteht für eine abweichende Auslegung kein Raum.

• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 8/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung - neurologische Komplexbehandlung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20

  Da die Beklagte sich gegenüber der Klage ausschließlich im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, steht die Klageforderung (Hauptforderung) selbst außer Streit (BSG 21.03.2013, B 3 KR 2/12 R; BSG 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R; BSG 26.10.2016, B 1 KR 9/16 R).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, dies mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (…BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R, aaO; BSG 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R, juris).

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20

  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…st Rspr BSG 16.12.2008, B 1 KN 1/07 R, BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13; BSG 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2).

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (dazu und zum Folgenden BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 109, 236 ff).

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer intensivmedizinischen …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20

  Dazu muss es die tägliche Praxis beobachten und durch regelmäßige Anpassung seiner Hinweise zu den diversen OPS-Kodes beobachtete Lücken und Unklarheiten beseitigen (BSG 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R, juris).
• BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20

  Jedoch kann eine erforderliche systematische Interpretation der Vorschriften lediglich iS einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (…BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18; stRspr).
• SG München, 25.06.2020 - S 12 KR 1865/18

  Abrechnung neurologischer Komplexbehandlung

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20

  Zwischenzeitlich hat das DIMDI auf Grundlage der zum 01.01.2019 in Kraft (Gesetz vom 11.12.2018, BGBl I 2394) getretenen § 295 Abs. 1 Satz 4 (nunmehr § 295 Abs. 1 Satz 6 SGB V) und § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V (nunmehr § 301 Abs. 2 Satz 6 SGB V) in seiner Corrigenda zum OPS 2019 mit Rückwirkung (vgl zur Frage der Verfassungsmäßigkeit/-widrigkeit SG München 25.06.2020, S 12 KR 1865/18, MedR 2021, 296, mit Anmerkung Bockholdt, jurisPR-SozR 21/2020 Anm 1; Huster/Stöttchen, SGb 2019, 527; Kingreen, SGb 2019, 588; Rixen, SGb 2019, 654;… offen gelassen von BSG 20.01.2021, B 1 KR 31/20 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 84) zum 01.01.2013 das Mindestmerkmal "wöchentliche Teambesprechung" wie folgt klargestellt:.
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 1/01 R

  Vergütung - Krankenhausleistung - Anwendung - Fallpauschalen- und …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20

  Jedoch kann eine erforderliche systematische Interpretation der Vorschriften lediglich iS einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18; stRspr).
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R

  Stationäre Abrechnung: BSG billigt Praxis der Aufrechnung durch Krankenkassen
• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 2/12 R

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer nicht dem allgemein anerkannten …
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2021 - L 16 KR 414/20

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung; Erforderlichkeit einer …

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.09.2023 - L 10 KR 98/22
  Der Senat stellt nicht in Abrede, dass auch nach dem Corrigendum des DIMDI wöchentliche Teambesprechungen unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung selbstverständlich weiterhin zu erfolgen haben (…dazu auch LSG Nds.-Brem., a.a.O. Rn. 52;… ebenso Urteil vom 16.05.2023 - L 16 KR 1/22, juris Rn. 71 f.; LSG Bad.-Württ., Urteil vom 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20, juris Rn. 54;… vgl. auch bereits Senatsurteil vom 19.01.2022 - L 10 KR 511/20, juris Rn. 41) .
• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.01.2022 - L 10 KR 98/22
  Der Senat stellt nicht in Abrede, dass auch nach dem Corrigendum des DIMDI wöchentliche Teambesprechungen unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung selbstverständlich weiterhin zu erfolgen haben (…dazu auch LSG Nds.-Brem., a.a.O. Rn. 52; ebenso Urteil vom 16.05.2023 - L 16 KR 1/22, juris Rn. 71 f.; LSG Bad.-Württ., Urteil vom 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20, juris Rn. 54; vgl. auch bereits Senatsurteil vom 19.01.2022 - L 10 KR 511/20, juris Rn. 41) .
• LSG Hamburg, 27.10.2022 - L 1 KR 110/21

  Zutreffende Kodierung der stationären Behandlung des Versicherten als …

  Mit dem LSG Baden-Württemberg (Urt. v. 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20) wird man ohne weiteres davon ausgehen können, dass eine anonyme Teilnahme die Voraussetzungen des Kodes nicht erfüllt, weil damit jede Form der Kontrolle unmöglich gemacht wird.