Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Justiz Baden-Württemberg

  § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 301 Abs 2 S 2 SGB 5, § 17b KHG, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 17.03.2009
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - intensitätsmodulierte Radiotherapie - gleichzeitige Bestrahlung verschiedener Körperregionen - Kodierung nur als eine Fraktion

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 109 Abs. 4
  Die bei der intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) mögliche gleichzeitige Bestrahlung verschiedener Körperregionen mit unterschiedlichen Strahlungsmengen ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung durch eine abgestufte Intensitätsverteilung ist nach den ...

• rechtsportal.de

  SGB V § 109 Abs. 4
  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Abrechenbarkeit des OPS-Kodes 8-522.90 - 'Hochvoltstrahlentherapie, Linearbeschleuniger, intensitätsmodulierte Radiotherapie, ohne bildgestützte ...

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (8)

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 977/20

  Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt (dazu nur Bundessozialgericht 14.10.2014, B 1 KR 25/13; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3).

  Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R).

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (dazu und zum Folgenden BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 109, 236 ff).

  Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).

  Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft (dazu und zum Folgenden: BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, dies mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3; BSG 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R).

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 977/20

  Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt (dazu nur Bundessozialgericht 14.10.2014, B 1 KR 25/13;… BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3).

  Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R).

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (dazu und zum Folgenden BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 109, 236 ff).

  Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).

  Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft (dazu und zum Folgenden: BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, dies mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3; BSG 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R).

• LSG Berlin-Brandenburg, 29.08.2019 - L 1 KR 176/18

  Vergütung des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten mit …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 977/20

  Die Beklagte hat sich auf das Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Berlin-Brandenburg vom 29.08.2019 (L 1 KR 176/18) sowie eine E-Mail des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation (DIMDI) vom 17.03.2017 gestützt.

  Entgegen der Entscheidung des LSG Berlin-Brandenburg (Urteil vom 29.08.2019, L 1 KR 176/18) sei aus dem OPS 8-52 herauszulesen, dass sich die Identität des Zielvolumens in dem Sinne nach der Dosis bestimme, dass bereits die gleichzeitige Verwendung von unterschiedlich hohen Strahlendosen für verschiedene Körperregionen zwingend zur Annahme mehrerer Fraktionen führe.

  Der Senat ist der Auffassung, dass die Klägerin in den streitigen Behandlungsfällen für die simultane Bestrahlung mittels IMRT je Sitzung ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung nach Vornahme aller Einstellungen unter Berücksichtigung zweckmäßiger Feldanordnungen den OPS 8-522.90 nur einmal pro Tag abrechnen durfte (ebenso im Ergebnis auch LSG Berlin-Brandenburg 28.05.2021, L 9 KR 334/19; LSG Berlin-Brandenburg 29.08.2019, L 1 KR 176/18).

 
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer Fallpauschale - Abweichung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 977/20

  Da die Beklagte sich ausschließlich jeweils im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, stehen die Hauptforderungen selbst außer Streit (…BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, aaO; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 2).

  Die jeweils für eine Aufrechnung erforderliche Gegenforderung der Beklagten, mit der sie gegen die Hauptforderung der Klägerin wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des jeweiligen Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) aufrechnen kann (zur Aufrechnung analog § 387 BGB BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, aaO), liegt vor.

  Der Beklagten steht als Grundlage für ihre Gegenforderungen ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch iHv insgesamt 121.945,52 EUR zu (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R), denn die ursprünglichen Zahlungen der Beklagten erfolgten insoweit ohne Rechtsgrund.

• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 977/20

  Es handelt sich um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, SozR 4-5562 § 9 Nr. 5).

  Da die Beklagte sich ausschließlich jeweils im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, stehen die Hauptforderungen selbst außer Streit (BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, aaO;… BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 2).

  Der Beklagten steht als Grundlage für ihre Gegenforderungen ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch iHv insgesamt 121.945,52 EUR zu (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R), denn die ursprünglichen Zahlungen der Beklagten erfolgten insoweit ohne Rechtsgrund.

• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 8/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung - neurologische Komplexbehandlung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 977/20

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, dies mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (…BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3; BSG 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R).
• LSG Berlin-Brandenburg, 28.05.2021 - L 9 KR 334/19

  Strahlenbehandlung - Mehrfachkodierung - Zielvolumen - Körpervolumen - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 977/20

  Der Senat ist der Auffassung, dass die Klägerin in den streitigen Behandlungsfällen für die simultane Bestrahlung mittels IMRT je Sitzung ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung nach Vornahme aller Einstellungen unter Berücksichtigung zweckmäßiger Feldanordnungen den OPS 8-522.90 nur einmal pro Tag abrechnen durfte (ebenso im Ergebnis auch LSG Berlin-Brandenburg 28.05.2021, L 9 KR 334/19; LSG Berlin-Brandenburg 29.08.2019, L 1 KR 176/18).
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 977/20

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (dazu und zum Folgenden BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 109, 236 ff).

• LSG Baden-Württemberg, 21.11.2023 - L 11 KR 3288/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung der Nebendiagnosen B37.88 …

  Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen (…z.B. BSG 08.10.2019, B 1 KR 35/18 R, juris Rn. 13;… 09.04.2019, B 1 KR 27/18 R, juris Rn. 14;… 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R, juris Rn. 13 m.w.N.;… ferner LSG Baden-Württemberg 22.03.2022, L 11 KR 597/21, juris Rn. 29; LSG Baden-Württemberg 30.11.2021, L 11 KR 977/20, juris Rn. 34).