Volltextveröffentlichungen (5)

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  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Abrechenbarkeit des OPS-Kodes 8-550 - geriatrisch frührehabilitative Komplexbehandlung - im Hinblick auf die Beweislast der Krankenkasse bei fehlendem Prüfverfahren

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfung der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.06.2022 - L 16 KR 827/20

  Aus der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R) folge nicht, dass bei einer Strukturprüfung ein MDK-Prüfverfahren eingeleitet werden müsse.

  Hierfür fehlte es im vorliegend maßgeblichen Zeitraum an einer gesetzlichen Grundlage (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R -, Rn. 19, juris).

  Die Klägerin stützt sich bei ihrer Annahme nicht etwa auf Erkenntnisse aus einer vom MDK abstrakt durchgeführten Strukturanalyse (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R -, juris), sondern beruft sich auf die Angaben im Qualitätsbericht 2017 des beklagten Krankenhauses.

  Das BSG hat bereits entschieden (Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R -, Rn. 21), dass es selbst im Falle eines - anders als hier - von der Krankenkasse eingeleiteten Prüfverfahrens dem Zweck der Beschleunigung und Konzentration widersprechen würde, wenn sie nur bei Umsetzung der auf den Einzelfall bezogenen MDK-Begutachtung an die in der PrüfvV geregelten Fristen gebunden wäre und etwa bei vom MDK übersehenen oder ausdrücklich ausgeklammerten Gesichtspunkten - wie im der Entscheidung zugrundeliegenden Fall die Erfüllung von Strukturvoraussetzungen bestimmter OPS-Kodes - (auch zeitlich) unbeschränkt weiter prüfen könnte.

  Unverständlich erscheint vor diesem Hintergrund, warum die Klägerin das Urteil des BSG vom 10.11.2021 (B 1 KR 36/20 R) gerade mit der Begründung für nicht einschlägig hält, dass dort ein MDK-Prüfverfahren eingeleitet worden sei.

  Die von der Klägerin übersandten richterlichen Hinweise aus mehreren Verfahren des LSG Berlin-Brandenburg ebenfalls vom 10.11.2021 berücksichtigen naturgemäß nicht die Entscheidungsgründe des am gleichen Tag vor dem BSG verhandelten Revisionsverfahrens - B 1 KR 36/20 R.

• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - zielgerichtete irreversible …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.06.2022 - L 16 KR 827/20

  Zur Einleitung von Prüfverfahren gezwungen gewesen sein mag die Klägerin in den streitigen Behandlungsfällen nicht, Einwendungen kann sie gleichwohl nur hinsichtlich solcher Umstände geltend machen, die - was hier nicht der Fall ist - unstreitig feststehen (vgl. lediglich informationshalber BSG, Terminbericht Nr. 22/22 vom 23.06.2022 zum Verfahren B 1 KR 19/21 R).

  Er bewirkt eine Beweiserleichterung bis hin zur Umkehr der Beweislast zugunsten des Krankenhauses (vgl. dazu ebenfalls informationshalber BSG, Terminbericht Nr. 22/22 vom 23.06.2022 zum Verfahren B 1 KR 19/21 R).

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.06.2022 - L 16 KR 827/20

  Aus diesen Codes wird dann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung eines Groupers die entsprechende DRG ermittelt (sogenannte Groupierung), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird (ausführlich dazu BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, BSGE 109, 236).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, Rn. 27, juris m.w.N.).

 
• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 15/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vom Krankenhaus veranlasste Leistung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.06.2022 - L 16 KR 827/20

  § 2 Abs. 2 KHEntgG verlangt nicht, dass Heilmittel im DRG-Krankenhaus nur durch von ihm angestelltes Personal abgegeben werden können, sondern nur die Erbringung der Leistungen unter seiner Weisungsdirektive (vergleiche dazu auch BSG, Urteil vom 26.04.2022 - B 1 KR 15/21 R - Rn. 18 ff., juris).
• BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.06.2022 - L 16 KR 827/20

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (…ständige Rechtsprechung, vgl. BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2; BSG, SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 Rn. 18).
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 1/01 R

  Vergütung - Krankenhausleistung - Anwendung - Fallpauschalen- und …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.06.2022 - L 16 KR 827/20

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2;… BSG, SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 Rn. 18).
• SG Aachen, 09.02.2021 - S 13 KR 559/19

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.06.2022 - L 16 KR 827/20

  Nach dem Wortlaut des OPS 8-550 (2017) ist es nicht ausgeschlossen, eine Beteiligung der Berufsgruppen - wie hier - über Kooperationen sicherzustellen (ebenso SG Aachen, Urteil vom 09.02.2021 - S 13 KR 559/19 -, Rn. 9, juris).
• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

  Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.06.2022 - L 16 KR 827/20

  So genüge die Dokumentation der Beklagten nicht den nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R) an die von OPS 8-550 vorgesehene wochenbezogene Dokumentation zu stellenden Anforderungen.
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.06.2022 - L 16 KR 827/20

  Der Senat kann nicht feststellen, dass die Beklagte - wie die im Rahmen der von ihr begehrten Kostenerstattung insoweit beweispflichtige Klägerin (vgl. BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - Rn. 19, juris) behauptet - die Mindestmerkmale des OPS 8-550 (2017) hinsichtlich der streitgegenständlichen Behandlungsfälle nicht erfüllte.
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 7/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Einwand unzulässiger Rechtsausübung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.06.2022 - L 16 KR 827/20

  Der im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt u.a. voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 7/15 R -, Rn. 8 m.w.N.).
• BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anforderungen des allgemeinen …

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.09.2023 - L 10 KR 98/22
  Dass die logopädische Behandlung danach bloß auf ärztliche Verordnung "durch die Kooperation mit einer Logopädin gewährleistet" wird, ist unbeachtlich, weil nicht ersichtlich ist, weshalb nach dem OPS 8-550.1 die Therapieeinheiten vorliegend von eigenem Personal des Krankenhauses hätten erbracht werden müssten (vgl. dazu LSG NRW, Urteil vom 02.06.2022 - L 16 KR 827/20, juris Rn. 30 f. m.w.N.) .
• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.01.2022 - L 10 KR 98/22
  Dass die logopädische Behandlung danach bloß auf ärztliche Verordnung "durch die Kooperation mit einer Logopädin gewährleistet" wird, ist unbeachtlich, weil nicht ersichtlich ist, weshalb nach dem OPS 8-550.1 die Therapieeinheiten vorliegend von eigenem Personal des Krankenhauses hätten erbracht werden müssten (vgl. dazu LSG NRW, Urteil vom 02.06.2022 - L 16 KR 827/20, juris Rn. 30 f. m.w.N.) .