Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

  Krankenversicherung

 
• Wolters Kluwer

  Streit um Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte extrakorporale Stoßwellenlithotripsie bei Sialolithiasis (Speichelsteinen); Fehlen der erforderlichen Empfehlung für die Abrechnungsfähigkeit einer neuen Behandlungsmethode; Voraussetzungen einer Leistungspflicht unter ...

• juris (Volltext/Leitsatz)
• juris (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• nikolaus-beschluss.de (Kurzinformation)

  Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie - Sialolithiasis

Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (8)

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2007 - L 5 KR 14/07

  Zur Begründung bringt er vor: Die Beklagte sei nach den Grundsätzen der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 06.12.2005 (Az.: 1 BvR 347/98) verpflichtet, die extrakorporale Stoßwellentherapie bei Sialolithiasis als Sachleistung zu erbringen; deshalb bestehe auch ein Kostenerstattungsanspruch.

  Das Bundesverfassungsgericht hat mit Beschluss vom 06.12.2005 (1 BvR 347/98, BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) entschieden, dass es mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz (GG) nicht vereinbar ist, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohlich oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, generell von der Gewährung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

  Nach dieser Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ist für das Vorliegen eines Leistungsanspruchs folgendes erforderlich: (1) Es liegt eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vor, (2) bezüglich dieser Krankheit steht eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung, (3) bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine auf Indizien gestützte "nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf" (BVerfG SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 Rdn. 33).

• BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R

  Krankenversicherung - neuropsychologische Therapie gehörte in 2003/2004 nicht zum …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2007 - L 5 KR 14/07

  Verwaltung und Gerichte sind an die Entscheidungen des GBA über bestimmte Methoden im Grundsatz ebenso gebunden, wie wenn der Gesetzgeber die Entscheidung selbst getroffen hätte (BSG Urteil vom 26.09.2006, Az B 1 KR 3/06 R, SozR 4- 2500 § 27 Nr. 10 mwN).

  "Neu" ist eine ärztliche Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach der Rechtsprechung des BSG wenn sie zum Zeitpunkt der Behandlung nicht als abrechnungsfähige Leistung EBM-Ä aufgeführt wird (vergl. BSG Urteil vom 26.09.2006 aaO).

• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2007 - L 5 KR 14/07

  Danach sind Maßnahmen zur Behandlung einer Krankheit, die so selten auftritt, dass ihre systematische Erforschung praktisch ausscheidet, vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung nicht allein deshalb ausgeschlossen, weil der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen dafür keine Empfehlung abgegeben hat (vergl. BSG Urteil vom 19.10.2004, Az B 1 KR 27/02 R).

 
• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2007 - L 5 KR 14/07

  Diese Vorschrift legt nach gefestigter Rechtsprechung des BSG (grundlegend Urteile vom 16.09.1997, u.a. SozR 3-2500 § 135 Nr. 4; zuletzt etwa Urteil vom 07.11.2006, Az B 1 KR24/06 R, Sgb 2007, 33), der der Senat folgt (s. etwa Urteil vom 20.01.2005, Az L 5 KR 227/03), für ihren Anwendungsbereich zugleich den Umfang der dem Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten Leistungen fest.
• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

  Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2007 - L 5 KR 14/07

  Die Prüfung und Feststellung, ob eine neue Behandlungsmethode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und damit dem in § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V geforderten Versorgungsstandard genügt, obliegt nach der gesetzlichen Konzeption - vom Ausnahmefall des Systemversagens abgesehen - dem Gemeinsamen Bundesausschuss (…BSG aaO; ferner BSGE 86, 54, 56;… BSG SozR 4-2500 § 135 Rz. 8).
• BSG, 19.02.2002 - B 1 KR 16/00 R

  Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - rechtliche Bedeutung der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2007 - L 5 KR 14/07

  Vielmehr kommt es nach der Rechtsprechung des BSG auf die Verbreitung nur an, wenn eine rechtswidrige Untätigkeit zu bejahen bzw. zu unterstellen ist (vgl. BSG Urteil vom 19.02.2002, Az.: B 1 KR 16/00 R).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.01.2005 - L 5 KR 227/03

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2007 - L 5 KR 14/07

  Diese Vorschrift legt nach gefestigter Rechtsprechung des BSG (…grundlegend Urteile vom 16.09.1997, u.a. SozR 3-2500 § 135 Nr. 4; zuletzt etwa Urteil vom 07.11.2006, Az B 1 KR24/06 R, Sgb 2007, 33), der der Senat folgt (s. etwa Urteil vom 20.01.2005, Az L 5 KR 227/03), für ihren Anwendungsbereich zugleich den Umfang der dem Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten Leistungen fest.
• BSG, 14.05.2007 - B 1 KR 16/07 B

  Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung, Leistungen der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2007 - L 5 KR 14/07

  Versicherte der GKV haben danach Anspruch auf eine verfassungskonforme Leistungserweiterung nur wegen solcher Krankheiten, die in absehbarer Zeit zum Verlust des Lebens oder eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion führen (vgl. BSG Beschluss vom 14.05.2007 Az.: B 1 KR 16/07 B).

• SG Dortmund, 23.05.2016 - S 40 KR 672/15

  Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Erstattung von privatärztlich …

  Ein Systemversagen kann dann vorliegen, wenn das Verfahren vor dem Bundesausschuss von den antragsberechtigten Stellen bzw. dem Bundesausschuss selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wurde und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit bzw. Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist (vgl. BSG, Urteil vom 27.09.2005, Az.: B 1 KR 28/03 R; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 15.12.2006, Az.: L 1 KR 67/04; LSG NRW, Urteil vom 12.07.2007, Az.: L 5 KR 14/07; Sächs. LSG, Urteil vom 21.03.2007, Az.: L 1 KR 27/03).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 16.10.2007 - L 5 (2) KR 120/05

  Krankenversicherung

  Diese Vorschrift legt nach gefestigter Rechtsprechung des BSG (…grundlegend Urteile vom 16.09.1997, u.a. SozR 3-2500 § 135 Nr. 4; zuletzt etwa Urteil vom 07.11.2006 Az.: B 1 KR 24/06 R, SGb 2007, 33), der der Senat folgt (vergl. etwa Urteil vom 12.07.2007, Az.: L 5 KR 14/07), für ihren Anwendungsbereich zugleich den Umfang der dem Versicherten von der Krankenkasse geschuldeten Leistungen fest.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.01.2011 - L 1 KR 352/09
  Es wurde vielmehr eine weitere Therapie-Möglichkeit entwickelt (Speichelgang-Endoskopie, siehe Stellungnahme Prof. Dr. I. gegenüber dem erkennenden Senat), so dass zusammenfassend die bislang nicht erfolgte Antragstellung gegenüber dem GemBA - auch durch die Verbände der entsprechenden Leistungsanbieter - nicht als willkürlich oder unsachgemäß erscheint (ebenso für die vorliegend in Rede stehende ESWL bei Sialolithiasis: LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12. Juli 2007, L 5 KR 14/07, rechtskräftig durch Beschluss des BSG vom 2. November 2007, B 1 KR 110/07 B; SG Detmold, Urteil vom 28. Oktober 2005, S 14 KR 78/03).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 15.01.2009 - L 1 KR 312/07
  Auch in seinem Beschluss vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98) hat sich das BVerfG zur Frage der Übertragung von Rechtsetzungskompetenzen an den BÄK (bzw. GemBA) nicht mehr geäußert, sondern auf die Rechtsprechung des BSG und die Auffassungen im rechtswissenschaftlichen Schrifttum hingewiesen (Nachweise zum Ganzen bei: BSG, Urteil vom 31. Mai 2006, B 6 KA 13/05 R; BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 = BSGE 94, 50; ebenso der erkennende Senat, Urteil vom 24. Oktober 2006, L 1 KR 82/07 - rechtskräftig nach Beschluss des BSG vom 28. August 2008, B 3 KR 7/08 B; eine Verfassungswidrigkeit der Richtlinien-Setzung des GemBA ablehnend ebenso: BSG…, Urteil vom 4. April 2006, B 1 KR 12/05 R, Rdn. 22 - Zitat nach JURIS; LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 13. September 2007, L 1 KR 240/07 ER; ebenso zur ESWT: LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12. Juli 2007, L 5 KR 14/07).

Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Wolters Kluwer

  Nachforderung von Sozialversicherungsbeiträgen wegen Unterschreiten der Jahresarbeitsverdienstgrenze (JAE-Grenze); Eintritt einer Beitragspflicht und Versicherungspflicht wegen Unterschreiten der JAE-Grenze

• juris (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (2)

• LSG Nordrhein-Westfalen, 31.03.2004 - L 16 B 17/04

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Bayern, 29.04.2008 - L 5 KR 14/07

  Hinzuweisen sei in diesem Zusammenhang auf eine rechtskräftig gewordene Entscheidung des LSG NRW (L 16 B 17/04 KR ER).
• SG Aachen, 10.01.2003 - S 8 RA 94/02

  Rentenversicherung

  Auszug aus LSG Bayern, 29.04.2008 - L 5 KR 14/07

  Zur Begründung wurden Entscheidungen des BSG vom 16.12.2003 (B 1 KR 20/01 R) und des Sozialgerichts Aachen vom 10.1.2003 (S 8 RA 94/02) zitiert.

• SG Stralsund, 23.03.2012 - S 3 KR 101/08

  Betriebsprüfung - Rechtsmäßigkeit einer rückwirkende Nacherhebung von Beiträgen …

  Im System der Solidargemeinschaft komme es nicht darauf an, ob der Versicherte für diese Beiträge tatsächlich auch Leistungen erhalten könne (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 29. April 2008 - L 5 KR 14/07).

  Im Gegenteil teilt die Kammer die Rechtsauffassung des Bayerischen LSG, dass die Klägerin die Möglichkeit und Obliegenheit hatte, den Sozialversicherungsstatus des Beigeladenen zu 1. zu prüfen und ggf. eine Entscheidung der Einzugsstelle herbeizuführen (Bayerisches LSG, Urteil vom 29. April 2008 - Az.: L 5 KR 14/07, Rn. 35;… Urteil vom 26. Juli 2011, a.a.O., Rn. 18, beide zitiert nach juris).

• LSG Bayern, 26.07.2011 - L 5 R 357/09

  Nachzahlung, Zwangsmitgliedschaft, Krankenversicherung, …

  Die Zulässigkeit der Begrenzung des rückwirkenden Kündigungsrechts auf zwei Monate nach Eintritt der Versicherungspflicht ist jedoch eine Frage des Zivilrechts und muss hier nicht rechtlich beurteilt werden (vgl. bereits Bayer. LSG, Urteil vom 29. April 2008, L 5 KR 14/07).

  Die nachträgliche Leistungspflicht von Beiträgen für den bereits vergangenen Zeitraum verstößt auch nicht gegen den in § 242 BGB normierten allgemeinen Rechtsgrundsatz von Treu und Glauben (vgl. bereits Bayer. LSG, Urteil vom 29. April 2008, L 5 KR 14/07).

• SG Düsseldorf, 31.05.2011 - S 52 R 1683/10

  Rentenversicherung

  In Anlehnung an die Rechtsprechung des Bayrischen Landessozialgerichts (vgl. nur Urteil vom 29. April 2008 - L 5 KR 14/07 -) vertritt die Kammer die Auffassung, dass den gesetzlichen Regelungen zu entnehmen ist, dass trotz der Existenz von zwei unterschiedlichen Krankenversicherungssystemen sowohl vermieden werden soll, dass eine Lücke im Versicherungsschutz entsteht, als auch die Doppelversicherung unerwünscht ist.

  Ob es nach dem VVG möglich ist und war, zum heutigen Zeitpunkt noch das private Versicherungsverhältnis rückabzuwickeln ist, in der Rechtsprechung in der Vergangenheit unterschiedlich entschieden worden, wäre aber vom Versicherten zivilrechtlich zu verfolgen und kann daher vorliegend keine Berücksichtigung finden (so Bayrisches LSG, Urteil vom 29. April 2008 - L 5 KR 14/07 -).