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• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.12.2012 - L 11 KA 93/08

  Rn. 51 Praxisbesonderheiten sind aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind (u.v.a. BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKa 35/94 -).

  Umstände, die sich ausschließlich auf den Arzt, seine Ausbildung oder seine Praxisausstattung beziehen, sind dem grundsätzlich nicht zuzuordnen (BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6 Rka 35/94-; Senat, Urteile vom 24.11.2010 - L 11 KA 4/09 - und vom 04.11.1998 - L11 KA 174/97 -).

  Ihn trifft hinsichtlich dieser Einwendungen die Darlegungslast (BSG, Urteil vom 21.06.1995 a.a.O.).

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.12.2012 - L 11 KA 93/08

  Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (u.v.a. BSG, Urteil vom 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R -, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs-/Verordnungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, mithin ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungs-/Verordnungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteil vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R - und B 6 KA 46/99 R -, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden (BSG, Urteil vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -).

• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.12.2012 - L 11 KA 93/08

  Rn. 44 Nach den zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (u.v.a. BSG, Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R -, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R -, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (u.v.a. BSG, Urteil vom 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R -, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs-/Verordnungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, mithin ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungs-/Verordnungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteil vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R - und B 6 KA 46/99 R -, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.12.2012 - L 11 KA 93/08

  Das ergibt sich zum einen aus dem Umstand, dass die zum 01.01.2002 in Kraft getretene Prüfvereinbarung keine Übergangsbestimmungen für die Prüfverfahren vorsieht, die sich auf zeitlich vor dem Inkrafttreten liegende Quartale bezieht, zum anderen aber auch aus der Tatsache, dass das früher geltende Antragserfordernis für das durchzuführende Prüfverfahren keine materiell-rechtliche Bedeutung hat, sondern eine bloße Verfahrensvoraussetzung darstellte (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R -).

  Für die Geltendmachung von Regressansprüchen aufgrund Wirtschaftlichkeitsprüfung gilt eine vierjährige Ausschlussfrist (BSG, Urteile vom 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R -, 14.05.1997 - 6 Rka 63/95 - und vom 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R -), die dann gewahrt ist, wenn der Bescheid über die Honorarkürzung dem Vertrags(Zahn)arzt - wie vorliegend - innerhalb von vier Jahren nach der vorläufigen Honorarabrechnung zugegangen ist.

  Dies gilt nicht nur für Honorarkürzungen, sondern auch für Arzneikostenregresse und gilt auch dann, wenn der Arzt noch nicht auf das Ergebnis einer für das Vorquartal durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung reagieren konnte und auch sonst bisher keine "Mahnung" erfolgte sowie auch dann, wenn früher Praxisbesonderheiten anerkannt wurden (vgl. BSG vom 19.06.1996 - 6 Rka 40/95 -, vom 18.06.1997 - 6 RKa 95/96 -, vom 27.6.2001 - B 6 KA 66/00 R -, vom 21.5.2003 - B 6 KA 32/02 R -, vom 28.4.2004 - B 6 KA 24/03 R -, vom 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B - und zuletzt vom 05.11.2008 - 6 KA 63/07 R und 6 KA 64/07 -).

• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.12.2012 - L 11 KA 93/08

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs-/Verordnungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, mithin ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungs-/Verordnungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteil vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R - und B 6 KA 46/99 R -, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ihn trifft hinsichtlich dieser Einwendungen die Darlegungslast (BSG, Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R -).

• BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertrags (zahn) arzt - Ermessensspielraum der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.12.2012 - L 11 KA 93/08

  Dies gilt nicht nur für Honorarkürzungen, sondern auch für Arzneikostenregresse und gilt auch dann, wenn der Arzt noch nicht auf das Ergebnis einer für das Vorquartal durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung reagieren konnte und auch sonst bisher keine "Mahnung" erfolgte sowie auch dann, wenn früher Praxisbesonderheiten anerkannt wurden (vgl. BSG vom 19.06.1996 - 6 Rka 40/95 -, vom 18.06.1997 - 6 RKa 95/96 -, vom 27.6.2001 - B 6 KA 66/00 R -, vom 21.5.2003 - B 6 KA 32/02 R -, vom 28.4.2004 - B 6 KA 24/03 R -, vom 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B - und zuletzt vom 05.11.2008 - 6 KA 63/07 R und 6 KA 64/07 -).

  Da der Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot weder verschuldet sein noch irgendeine sonstige besondere Verwerflichkeit festgestellt werden muss, sind gezielte Beratungen vor Honorarkürzungen nicht zwingend erforderlich (BSG, Urteil vom 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 24.11.2010 - L 11 KA 4/09

  Vertragsarztangelegenheiten

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.12.2012 - L 11 KA 93/08

  Dies reicht aus (vgl. Senat, Urteil vom 24.11.2010 - L 11 KA 4/09 -).

  Umstände, die sich ausschließlich auf den Arzt, seine Ausbildung oder seine Praxisausstattung beziehen, sind dem grundsätzlich nicht zuzuordnen (BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6 Rka 35/94-; Senat, Urteile vom 24.11.2010 - L 11 KA 4/09 - und vom 04.11.1998 - L11 KA 174/97 -).

• BSG, 15.04.1980 - 6 RKa 5/79

  Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise - Vergleich mit dem …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.12.2012 - L 11 KA 93/08

  Dabei hat der Beklagte zutreffend die Abrechnungswerte der zugelassenen Augenärzte, also der Fachgruppe des zu prüfenden Arztes (vgl. BSG, Urteil vom 15.04.1980 - 6 RKa 5/79 -) zu Grunde gelegt.

  Rn. 54 Im Übrigen bleibt im Anschluss an die Entscheidung des BSG vom 15.04.1980 - 6 RKa 5/79 - festzustellen: Es bleibt dem Kläger unbenommen, die Therapiemethode, die er für zutreffend hält, bei seinen Patienten anzuwenden, es kann ihm aber nicht gestattet werden, durch das Ausmaß seiner Leistungen Kosten zu verursachen, die das Maß des Zumutbaren überschreiten.

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.12.2012 - L 11 KA 93/08

  Den auf diese Weise für den einzelnen Vertragsarzt erfassten Verordnungsdaten kommt die Vermutung ihrer Richtigkeit zu; sie begründen den Anscheinsbeweis für das Volumen der von ihm veranlassten Verordnungskosten (BSG, Urteil vom 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R -).

  In einem solchen Fall müssen die vom Arzt tatsächlich veranlassten Verordnungskosten durch individuelle Auswertung sämtlicher noch vorhandener Verordnungsblätter bzw. Images ermittelt werden oder - wenn dies nicht möglich ist - dem Arzt ein entsprechend bemessener Sicherheitsabschlags von dem auf der Grundlage der vorhandenen Verordnungsblätter ggf. festzusetzenden Regress gewährt werden (BSG vom 02.11.2005 a.a.O.).

• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R

  Zulässigkeit der Anschlussberufung im sozialgerichtlichen Verfahren; Zulässigkeit …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.12.2012 - L 11 KA 93/08

  Unbeschadet der Frage, ob die Nichteinhaltung dieser Antragsfristen überhaupt dem Schutz des geprüften Arztes zu dienen geeignet ist (verneinend BSG, Urteil vom 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R), sind vorliegend in den Prüfquartalen des Jahres 2000 die Antragsfristen eingehalten worden.

  Für die Geltendmachung von Regressansprüchen aufgrund Wirtschaftlichkeitsprüfung gilt eine vierjährige Ausschlussfrist (BSG, Urteile vom 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R -, 14.05.1997 - 6 Rka 63/95 - und vom 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R -), die dann gewahrt ist, wenn der Bescheid über die Honorarkürzung dem Vertrags(Zahn)arzt - wie vorliegend - innerhalb von vier Jahren nach der vorläufigen Honorarabrechnung zugegangen ist.

• BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluß der Prüfung nach Durchschnittswerten bei …
• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

  Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …
• BVerfG, 28.02.1980 - 1 BvL 17/77

  Versorgungsausgleich I
• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 18/11 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

  Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung …
• BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

  Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen …
• LSG Rheinland-Pfalz, 08.09.2005 - L 5 KA 72/04
• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …
• BSG, 29.01.1997 - 5 RJ 52/94

  Verjährung des Anspruchs auf Erstattung zu Recht entrichteter Beiträge zur …
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen …
• BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 84/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für …
• BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …
• BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 64/07 R

  Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung; …
• BSG, 01.04.1993 - 1 RK 16/92

  Streit zwischen Leistungsträgern über die Tragung von Kosten eine …
• BSG, 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Vertragsärztlichen Versorgung, Voraussetzung …
• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 95/96

  Wirtschaftlichkeitsprüfung, Honorarkürzung
• BVerfG, 29.05.1978 - 1 BvR 951/77

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• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2016 - L 11 KA 7/16

  Vollziehung einer Honorarrückforderung

  Patientenlisten sind z.B. in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V) grundsätzlich nicht geeignet, eine besondere Morbiditätsstruktur des Patientenklientels im Hinblick Praxisbesonderheiten oder kompensatorische Einsparungen zu beweisen (hierzu Senat, Urteile vom 12.12.2012 - L 11 KA 93/08 - Urteil vom 19.03.2012 - L 11 KA 136/11 - Urteil vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 - Urteil vom 24.11.2010 - L 11 KA 4/09 - Urteil vom 15.07.1998 - L 11 KA 144/97 - Urteil vom 13.05.1998 - L 11 Ka 14/98 - Urteil vom 19.03.1997 - L 11 Ka 135/96 - Urteil vom 26.06.1996 - L 11 Ka 112/96 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.05.2021 - L 11 KA 39/19

  Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragsärztlichen …

  Er habe entsprechend den Anforderungen der Rechtsprechung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG NRW, Verweis auf Senat, Urteil vom 12. Dezember 2013 - L 11 KA 93/08) substantiiert und mit konkreten Behandlungsunterlagen nachgewiesen, dass eine Praxisbesonderheit vorliege.