Rechtsprechung
| LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 101/12 |
Verfahrensgang
- SG Hannover, 26.09.2012 - S 35 KA 59/08
- LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 101/12
Wird zitiert von ... Zitiert selbst (14)
- BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 101/12
Dort haben die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam mit der KZV von der ihnen gesetzlich eingeräumten Befugnis Gebrauch gemacht, für Niedersachsen über die in § 106 Abs. 2 SGB V hinaus vorgesehenen Prüfungsverfahren (Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfungen) zusätzlich eine Prüfung zahnärztlicher Leistungen auch nach Durchschnittswerten zu vereinbaren (vgl zur Berechtigung der Vertragspartner für den Abschluss solcher Prüfvereinbarungen BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18).Die materiell-rechtlichen Grundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung und ihr Gegenstand richten sich hingegen - zumindest dann, wenn nichts anderes gesetzlich ausdrücklich angeordnet ist - nach den Vorschriften, die im jeweils geprüften Zeitraum gegolten haben (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 mwN).
- BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R
Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anwendung der repräsentativen …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 101/12
Dies ist rechtswidrig, weil die Vorgaben der Übergangs-Prüfvereinbarung vom 2. Dezember 2005 für die Wirtschaftlichkeitsprüfung - einschließlich der dort vorgesehenen Prüfmethode einer statistischen Vergleichsprüfung auf Basis einzelner Spartenfallwerte - für den Beschwerdeausschuss bindend sind (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8).Eine andere als die dort vorgesehene(n) Prüfmethode(n) dürfen die Ausschüsse nur noch vor dem Hintergrund des Gebots der "effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung" (…vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 47) auswählen, nämlich wenn sich im Einzelfall die Prüfmethode(n) "als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar" erweist bzw erweisen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8).
- BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 101/12
Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten oder die sog kompensierenden Einsparungen dem (Zahn-)Arzt (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57).Insoweit weist diese Zahnarztgruppe Besonderheiten auf, die zur Bildung einer Vergleichsgruppe aus vertragszahnärztlich abrechnenden MKG-Chirurgen zwingt (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 mwN).
- BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95
Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 101/12
In diesem Zusammenhang wird der Beschwerdeausschuss auch noch klären müssen, in welchem Umfang vertragsärztliche Abrechnungswerte in den anstehenden Spartenfallwertvergleich mit einzubeziehen sind (vgl hierzu grundlegend BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 und 54 mwN). - BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 101/12
Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten oder die sog kompensierenden Einsparungen dem (Zahn-)Arzt (…vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 mwN; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57). - BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92
Vertragsarzt - Honorarkürzungsbescheid - Behandlungsweise
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 101/12
a) In der Rechtsprechung des BSG ist seit annähernd zwei Jahrzehnten geklärt, dass besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände bereits auf der ersten Stufe der Wirtschaftlichkeitsprüfung ermittelt und quantifiziert werden müssen (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23). - BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R
Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 101/12
Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des (Zahn-)Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh, ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr; vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50, 51 und 57). - BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 101/12
Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-zahnärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise zu den umfassendsten Erkenntnissen führt (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49, 50 und 55). - BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragszahnärztlichen Bereich - keine …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 101/12
Dies ist vor dem Hintergrund des dem Ausschuss zuzubilligenden Beurteilungsermessenes sowie angesichts der wenig substantiierten Angaben des Klägers zu den konkreten Auswirkungen der von ihm abgegebenen ZE-Erklärung und der hinreichenden Homogenität der eher kleinen Vergleichsgruppe der MKG-Chirurgen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 mwN) nicht zu beanstanden. - BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92
Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 101/12
Da die Neubescheidung des Klägers aber bereits aus den unter den Ziffern 3. und 4. dargelegten Gründen rechtswidrig ist, kann aus Sicht des Senats dahingestellt bleiben, ob hier die vom BSG festgelegten Voraussetzungen für die Durchführung eines statistischen Einzelleistungsvergleichs (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15) überhaupt vorliegen. - BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …
- BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96
Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …
- BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R
Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …
- BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89
Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 28.02.2018 - L 3 KA 136/15
Vertrags(zahn)arztangelegenheiten
Etwas Anderes gilt nur, soweit die Prüfvereinbarung gegen (höherrangiges) Bundesrecht verstößt, wie es va durch die Rechtsprechung des BSG zu den Grundlagen des Rechts der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgestaltet ist; hierzu gehört insbesondere die Pflicht, für eine effektive Überwachung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Leistungserbringer zu sorgen (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 und Nr. 53;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 8; Senatsurteil vom 29. Januar 2014 - L 3 KA 101/12).
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