Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Justiz Hessen
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei) (Leitsatz und Volltext)

  Arzneikostenregress einer Krankenkasse gegen einen Vertragsarzt im Wege der statistischen Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten und ergänzender Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung; Voraussetzungen eines Verstoßes gegen den Untersuchungsgrundsatz im ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ...Zitiert selbst (9)

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• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.04.2007 - L 4 KA 34/06

  Der Kläger habe bis zum heutigen Zeitpunkt anhand seiner Unterlagen keine substantiierten Einwendungen gegen die Richtigkeit der dem Regress zugrunde liegenden Daten erhoben, weshalb nach ständiger Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R und vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R) die Beiziehung von Original-Verordnungsunterlagen entbehrlich gewesen sei.

  Rn. 17 Die Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldatei sei bei zutreffender Interpretation des BSG-Urteils vom 2. November 2005 (B 6 KA 63/04 R) erst erforderlich, wenn der geprüfte Arzt schon anhand seiner eigenen Unterlagen bereits konkrete Einwände gegen die Richtigkeit der ihm elektronisch zugeordneten Verordnungsdaten erhoben habe, was hier jedoch nicht geschehen sei.

  Rn. 29 Das BSG hat in seinen Urteilen vom 27. April 2005 (B 6 KA 1/04 R) und vom 2. November 2005 (B 6 KA 63/04 R) zwar unmissverständlich ausgeführt, dass der geprüfte Arzt keinen Anspruch auf Beiziehung sämtlicher Originalverordnungen beziehungsweise der hiervon angefertigten "Printimages" (zum Begriff siehe: BSG…, Urteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R , Juris Rdnr. 20) hat, wenn er pauschal und ohne konkrete Darlegung die Richtigkeit seiner elektronisch erfassten Verordnungsdaten bestreitet, wie dies hier geschehen ist.

  Vielmehr müssen die von jeder Krankenkasse geführten erweiterten Arzneimitteldateien vorgelegten werden, welche unter anderen sowohl die Zahl als auch die Bruttowerte der je Versichertengruppe von dem Arzt verordneten Arznei- und Verbandmittel unter jeweiliger Angabe von deren Handelsname, Darreichungsform, Wirkstoffstärke und Packungsgröße ausweisen (so: BSG, Urteil vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R, Juris Rdnr. 32 und Maaß, Die Entwicklung des Vertragsarztrechts in den Jahren 2005 und 2006, NZS 2007, S. 16).

  Denn die erweiterten Arzneimitteldateien der Krankenkassen sind nicht erst auf Antrag sondern von Amts wegen beizuziehen und von den Prüfgremien selbst auf ihre Schlüssigkeit hin zu überprüfen (so BSG, Urteil vom 2. November 2005, a.a.O., Juris Rdnr. 33).

  Auch umfasst der Beurteilungsspielraum der Prüfgremien nur die Bereiche, die einer Bewertung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfgremien bedürfen, wie etwa die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten, während bei der Feststellung der zugrunde liegenden Tatsachen kein solcher Beurteilungsspielraum besteht (so: BSG, Urteil vom 2. November 2005, a.a.O., Rdnr. 36, 37).

• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses - Vorlage …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.04.2007 - L 4 KA 34/06

  Der Kläger habe bis zum heutigen Zeitpunkt anhand seiner Unterlagen keine substantiierten Einwendungen gegen die Richtigkeit der dem Regress zugrunde liegenden Daten erhoben, weshalb nach ständiger Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R und vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R) die Beiziehung von Original-Verordnungsunterlagen entbehrlich gewesen sei.

  Rn. 29 Das BSG hat in seinen Urteilen vom 27. April 2005 (B 6 KA 1/04 R) und vom 2. November 2005 (B 6 KA 63/04 R) zwar unmissverständlich ausgeführt, dass der geprüfte Arzt keinen Anspruch auf Beiziehung sämtlicher Originalverordnungen beziehungsweise der hiervon angefertigten "Printimages" (zum Begriff siehe: BSG, Urteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R , Juris Rdnr. 20) hat, wenn er pauschal und ohne konkrete Darlegung die Richtigkeit seiner elektronisch erfassten Verordnungsdaten bestreitet, wie dies hier geschehen ist.

  Denn diese Prüfmethode, der nur 10% aller Fälle des jeweiligen Quartals des geprüften Arztes zugrunde liegen, ist nur dann zulässig, wenn aufgrund der statistischen Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten fest steht, dass sich die Verordnungskosten des Arztes im Bereich der so genannten Übergangszone zum offensichtlichen Missverhältnis bewegen (so: BSG, Urteil vom 27. April 2005, a.a.O., Juris Rdnr. 16).

• BSG, 18.05.1983 - 6 RKa 18/80

  Kürzung von Kassenarzthornoraren - Begründung eines Prüfungsbescheids - Nennung …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.04.2007 - L 4 KA 34/06

  So habe auch das Bundessozialgericht (BSG) den Erlass eines Bescheidungsurteils auch deswegen für geboten erachtet, weil der Beschwerdeausschuss umfangreiche weitere Berechnungen anstellen, Klarstellungen und Feststellungen treffen und Ermittlungen habe durchführen müssen, die derart zu seinem eigentlichen verwaltungsmäßigen Aufgabenbereich gehörten, dass eine Herbeiführung der Spruchreife durch das Gericht dieses nicht nur überfordern, sondern auch der Gewaltenteilung widersprechen würde (vgl. BSG, Urteil vom 18. Mai 1983 - 6 RKa 18/80 -, BSGE 55, S. 110 ff., 115;… Engelhard in Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch V - Gesetzliche Krankenversicherung, Kommentar, Erg.-Lfg. 8/04 - XII/04, § 106 SGB V, Rdnr. 564).

  Rn. 34 Auch das BSG hat bereits in seiner Rechtsprechung gelegentlich betont, dass der Erlass eines Bescheidungsurteils schon deshalb geboten sein kann, weil der Beklagte (dort: Beschwerdeausschuss) umfangreiche weitere Berechnungen anstellen, Klarstellungen und Feststellungen treffen und Ermittlungen durchführen muss, die derart zu seinem eigentlichen verwaltungsmäßigen Aufgabenbereich gehören, dass eine Herbeiführung der Spruchreife durch das Gericht dieses nicht nur überfordern, sondern auch der Gewaltenteilung widersprechen würde (so: BSG, Urteil vom 18. Mai 1983 - 6 RKa 18/80, Juris Rdnr. 16).

• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.04.2007 - L 4 KA 34/06

  In diesem Zusammenhang sei auch beachtlich, dass das BSG in ständiger - auch neuerer - Rechtsprechung die Entscheidungsspielräume der Prüfgremien mit den medizinischen Kenntnissen und dem ärztlichen Erfahrungswissen dieser Gremien begründet und dabei die besondere Sachkompetenz des Beschwerdeausschusses herausgestellt habe (BSG, Urteile vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R und B 6 KA 44/02 R - und vom 9. März 1994 - 6 RKa 5/92;… Engelhard, a.a.O., Rdnr. 554 und 598).
• BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90

  Besetzung des Gerichts in Streitverfahren aufgrund von …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.04.2007 - L 4 KA 34/06

  Ist dieser Nachweis aber etwa wegen einer unzutreffenden Datengrundlage nicht zu führen, bleibt dem Beklagten nur die strenge oder die eingeschränkte Einzelfallprüfung von mindestens 20% der Fälle des Arztes als Prüfmethode übrig (siehe BSG, Urteil vom 8. April 1992, - 6 RKa 27/90, Juris Rdnr. 38 ff.).
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelleistungsvergleich - offensichtliches …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.04.2007 - L 4 KA 34/06

  In diesem Zusammenhang sei auch beachtlich, dass das BSG in ständiger - auch neuerer - Rechtsprechung die Entscheidungsspielräume der Prüfgremien mit den medizinischen Kenntnissen und dem ärztlichen Erfahrungswissen dieser Gremien begründet und dabei die besondere Sachkompetenz des Beschwerdeausschusses herausgestellt habe (BSG, Urteile vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R und B 6 KA 44/02 R - und vom 9. März 1994 - 6 RKa 5/92;… Engelhard, a.a.O., Rdnr. 554 und 598).
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

  Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.04.2007 - L 4 KA 34/06

  In diesem Zusammenhang sei auch beachtlich, dass das BSG in ständiger - auch neuerer - Rechtsprechung die Entscheidungsspielräume der Prüfgremien mit den medizinischen Kenntnissen und dem ärztlichen Erfahrungswissen dieser Gremien begründet und dabei die besondere Sachkompetenz des Beschwerdeausschusses herausgestellt habe (BSG, Urteile vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R und B 6 KA 44/02 R - und vom 9. März 1994 - 6 RKa 5/92;… Engelhard, a.a.O., Rdnr. 554 und 598).
• BSG, 20.09.1988 - 6 RKa 22/87

  Entscheidungsgrundlage - Prüfinstanz - Aussageverweigerung eines Kassenarztes - …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.04.2007 - L 4 KA 34/06

  Im Übrigen sei schon nach der früheren Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 20. September 1988 - 6 RKa 22/87) bekannt gewesen, dass bereits im Widerspruchsverfahren die Beweisführung des Vertragsarztes vollständig aufzubereiten und darzulegen gewesen sei.
• LSG Schleswig-Holstein, 11.07.2006 - L 4 KA 24/05

  Vertragsärztliche Leistung - Abrechnungsvoraussetzung der Nr 19 EBM-Ä für …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.04.2007 - L 4 KA 34/06

  Dessen Angelegenheit sei es, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen wolle, die allein ihm bekannt seien oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden könnten (vgl. Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 28. Juni 2006 - L 4 KA 24/05).

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• LSG Hessen, 28.11.2007 - L 6/7 KA 624/03

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verordnung von physikalisch-therapeutischen …

  Auch das BSG hat dies grundsätzlich bestätigt und hiervon nur unter sehr eingeschränkten Voraussetzungen eine Ausnahme gemacht: Nur wenn bereits im Verwaltungsverfahren der Prüfgremien geltend gemacht worden ist, dass die Zusammenstellung der Abrechnungsgrundlagen, welche dem Regress zu Grunde gelegt worden waren, fehlerhaft sind und der Nachweis der Fehlerhaftigkeit in einer Größenordnung von +/- 5 % gelingt, wird der Einzelnachweis der tatsächlich entstandenen und als unwirtschaftlich zu qualifizierenden Mehrkosten unverzichtbar und sind gegebenenfalls auch die in maschinenlesbaren Form aufbereiteten Daten vom Beklagten selbst zu prüfen und auszuwerten (anders der 4. Senat des Hess. LSG, der generell die Vorlage sämtlicher Verordnungsblätter bei den Prüfgremien bzw. mindestens der maschinenlesbaren Verzeichnisse aller Krankenkassen für erforderlich hält; vgl. z.B. Urteil vom 23. Mai 2007 - L 4 KA 31/06 - Revision vom BSG zugelassen zum Az.: B 6 KA 38/07 B und anhängig beim BSG; vgl. im Übrigen die Urteile des 4. Senats des Hess. LSG vom 25. April 2007 - L 4 KA 34/06 - = BSG - B 6 KA 36/07 B - und vom 23. Mai 2007 - L 4 KA 25/96 - = BSG - B 6 KA 39/97 B -).