Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Justiz Hessen

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• jusmedicus.de (Kurzinformation)

  Nachweis von Praxisbesonderheiten bei Zahnärzten

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo) (Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Marburg, 29.04.2009 - S 12 KA 313/08
• LSG Hessen, 09.01.2012 - L 4 KA 42/09
• BSG, 28.06.2012 - B 6 KA 9/12 B

Wird zitiert von ... (2)Zitiert selbst (28)

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• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

  Auszug aus LSG Hessen, 09.01.2012 - L 4 KA 42/09

  Ebenfalls zutreffend hat es ausgeführt, dass die Fallzahl des Klägers für die Prüfung nach Durchschnittswerten nach Maßgabe der Rechtsprechung des BSG ausreichend groß war, und unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. BSG…, Urteil vom 5. August 1992 - 14a/6 RKa 4/90 - SozR 3-2500 Nr. 13; Urteil vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 1) nicht zu beanstanden war, dass der Beklagte vom Vorliegen eines sog. offensichtlichen Missverhältnisses bereits bei einer Überschreitung des Gesamtfallwerts von 40 % ausgegangen ist.

  Dies gilt auch dann, wenn der (Zahn-)Arzt noch nicht auf das Ergebnis einer für das Vorquartal durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung reagieren konnte und auch sonst bisher keine "Mahnung" erfolgte sowie auch dann, wenn früher Praxisbesonderheiten anerkannt wurden (vgl. BSG vom 19 Juni 1996 - 6 RKa 40/95 -, vom 18. Juni 1997 - 6 RKa 95/96 -, vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 66/00 R -, vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R -, vom 28. April 2004 - B 6 KA 24/03 R -, vom 30. Mai 2006 - B 6 KA 14/06 B - und zuletzt vom 5. November 2008 - 6 KA 63/07 R und 6 KA 64/07 -).

  Ein Gericht darf sein Kürzungsermessen dagegen nicht an die Stelle desjenigen der Prüfgremien setzen (BSG, Urteil vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 m.w.N.).

• BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertrags (zahn) arzt - Ermessensspielraum der …

  Auszug aus LSG Hessen, 09.01.2012 - L 4 KA 42/09

  Dabei sind die Besonderheiten einer sog. Anlaufpraxis nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. Urteile vom 10. Mai 1995, 6 RKa 2/94 und 6 RKa 3/94) zwar für einige Quartale zu berücksichtigen, jedenfalls ab einen Zeitraum von mehr als vier Quartalen nur beim Vorliegen besonderer Gründe (BSG, Urteil vom 28. April 2004 - B 6 KA 24/03 R).

  Dies gilt auch dann, wenn der (Zahn-)Arzt noch nicht auf das Ergebnis einer für das Vorquartal durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung reagieren konnte und auch sonst bisher keine "Mahnung" erfolgte sowie auch dann, wenn früher Praxisbesonderheiten anerkannt wurden (vgl. BSG vom 19 Juni 1996 - 6 RKa 40/95 -, vom 18. Juni 1997 - 6 RKa 95/96 -, vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 66/00 R -, vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R -, vom 28. April 2004 - B 6 KA 24/03 R -, vom 30. Mai 2006 - B 6 KA 14/06 B - und zuletzt vom 5. November 2008 - 6 KA 63/07 R und 6 KA 64/07 -).

• LSG Hessen, 07.07.2010 - L 4 KA 99/09

  Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise des …

  Auszug aus LSG Hessen, 09.01.2012 - L 4 KA 42/09

  Denn ebenso wie im privaten Geschäftsverkehr eine Rechnung ausreichend spezifiziert sein muss, ist auch der Vertragsarzt verpflichtet, seine Honorarforderung für die vertragsärztliche Tätigkeit, insbesondere einen außergewöhnlichen Mehraufwand, zu begründen und zu belegen (Urteil des Senats vom 7. Juli 2010, L 4 KA 99/09, Juris; BSG…, Urteil vom 16. Juli 2003, B 6 KA 45/02 R, Juris Rdnr. 26 m. w. N.).

  Wegen des den Prüfgremien zustehenden Ermessensspielraums, aber auch wegen der gesamten Struktur des Verfahrens zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit vertrags(zahn)ärztlicher Leistungserbringung, kann dieser Vortrag in zeitlicher Hinsicht nur im Verwaltungsverfahren bis zur Entscheidung des Beschwerdeausschusses erfolgen und im Gerichtsverfahren nicht nachgeholt werden (Urteil des Senats vom 7. Juli 2010, a.a.O.).

• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus LSG Hessen, 09.01.2012 - L 4 KA 42/09

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des (Zahn)Arztes je Fall entweder bei dem Gesamtfallwert oder bei einem Sparten- oder einem Einzelleistungswert in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, also ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…st. Rspr, vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S. 263 f.; SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 Rdnr. 8 m. w. N.).

  Denn ebenso wie im privaten Geschäftsverkehr eine Rechnung ausreichend spezifiziert sein muss, ist auch der Vertragsarzt verpflichtet, seine Honorarforderung für die vertragsärztliche Tätigkeit, insbesondere einen außergewöhnlichen Mehraufwand, zu begründen und zu belegen (Urteil des Senats vom 7. Juli 2010, L 4 KA 99/09, Juris; BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, B 6 KA 45/02 R, Juris Rdnr. 26 m. w. N.).

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  Auszug aus LSG Hessen, 09.01.2012 - L 4 KA 42/09

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des (Zahn)Arztes je Fall entweder bei dem Gesamtfallwert oder bei einem Sparten- oder einem Einzelleistungswert in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, also ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (st. Rspr, vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S. 263 f.;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 Rdnr. 8 m. w. N.).

  Dies gilt ebenso, wenn es sich um Überschreitungen nur im Bereich der so genannten Übergangszone handelt, die Annahme der Unwirtschaftlichkeit aber durch eine ergänzende Einzelfallprüfung - evtl. mit anschließender Hochrechnung - gestützt wird (s. hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S. 267 f;… vgl. auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 Rdnr. 8).

• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Hessen, 09.01.2012 - L 4 KA 42/09

  Umstände, die sich ausschließlich auf den Arzt, seine Ausbildung oder seine Praxisausstattung beziehen, sind dem grundsätzlich nicht zuzuordnen (BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKa 35/94 - Urteil des Senats vom 04.11.1998 - L11 KA 174/97 -).

  Entscheidend für das Vorliegen von Praxisbesonderheiten ist, welche Leistungen die zu behandelnde Krankheit erforderlich macht; maßgeblich ist damit die Morbiditätsstruktur der Patienten des betroffenen Arztes (BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKa 35/94 -), zu der der Kläger im Hinblick auf den Einsatz des Diagnosegeräts ebenso wenig etwas dargetan hat wie zu den weiterhin behaupteten Praxisschwerpunkten der PAR-Behandlung, der konservierenden Zahnbehandlung sowie der prothetischen Zahnbehandlung.

• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Hessen, 09.01.2012 - L 4 KA 42/09

  Dies gilt auch dann, wenn der (Zahn-)Arzt noch nicht auf das Ergebnis einer für das Vorquartal durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung reagieren konnte und auch sonst bisher keine "Mahnung" erfolgte sowie auch dann, wenn früher Praxisbesonderheiten anerkannt wurden (vgl. BSG vom 19 Juni 1996 - 6 RKa 40/95 -, vom 18. Juni 1997 - 6 RKa 95/96 -, vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 66/00 R -, vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R -, vom 28. April 2004 - B 6 KA 24/03 R -, vom 30. Mai 2006 - B 6 KA 14/06 B - und zuletzt vom 5. November 2008 - 6 KA 63/07 R und 6 KA 64/07 -).
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …

  Auszug aus LSG Hessen, 09.01.2012 - L 4 KA 42/09

  Dies gilt auch dann, wenn der (Zahn-)Arzt noch nicht auf das Ergebnis einer für das Vorquartal durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung reagieren konnte und auch sonst bisher keine "Mahnung" erfolgte sowie auch dann, wenn früher Praxisbesonderheiten anerkannt wurden (vgl. BSG vom 19 Juni 1996 - 6 RKa 40/95 -, vom 18. Juni 1997 - 6 RKa 95/96 -, vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 66/00 R -, vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R -, vom 28. April 2004 - B 6 KA 24/03 R -, vom 30. Mai 2006 - B 6 KA 14/06 B - und zuletzt vom 5. November 2008 - 6 KA 63/07 R und 6 KA 64/07 -).
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Hessen, 09.01.2012 - L 4 KA 42/09

  Dies gilt auch dann, wenn der (Zahn-)Arzt noch nicht auf das Ergebnis einer für das Vorquartal durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung reagieren konnte und auch sonst bisher keine "Mahnung" erfolgte sowie auch dann, wenn früher Praxisbesonderheiten anerkannt wurden (vgl. BSG vom 19 Juni 1996 - 6 RKa 40/95 -, vom 18. Juni 1997 - 6 RKa 95/96 -, vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 66/00 R -, vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R -, vom 28. April 2004 - B 6 KA 24/03 R -, vom 30. Mai 2006 - B 6 KA 14/06 B - und zuletzt vom 5. November 2008 - 6 KA 63/07 R und 6 KA 64/07 -).
• BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …

  Auszug aus LSG Hessen, 09.01.2012 - L 4 KA 42/09

  Allein aus der Herkunft eines Patienten könne nicht auf einen höheren Versorgungsbedarf geschlossen werden (Hinweis auf BSG, Urt. v. 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 = MedR 2001, 157 = NZS 2001, 219 = NJW 2002, 1822 = USK 2000-153;… SG Marburg, Urt. v. v. 28.01.2009 - S 12 KA 194/08 - juris Rdnr. 35 = www.sozialgerichtsbarkeit.de).
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 64/07 R

  Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung; …
• BSG, 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Vertragsärztlichen Versorgung, Voraussetzung …
• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 95/96

  Wirtschaftlichkeitsprüfung, Honorarkürzung
• BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 2/94

  Einzelleistungsvergleich - Vertrags(zahn)arzt - Aussiedler - Ausländer
• LSG Nordrhein-Westfalen, 12.03.2008 - L 11 KA 88/06

  Vertragsarztangelegenheiten
• SG Marburg, 28.01.2009 - S 12 KA 194/08

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - geringe Fallzahl - Praxisbesonderheit …
• BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 3/94

  Urteilsbegründung durch Bezugnahme auf Gründe einer anderen Entscheidung; …
• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R

  Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid - …
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …
• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses - Vorlage …
• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …
• BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

  Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung
• BSG, 19.07.2006 - B 6 KA 5/06 B

  Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Vertragszahnärztlichen …
• BSG, 05.08.1992 - 14a/6 RKa 4/90

  Sozialgerichtsverfahren - Tatsachenfeststellung - Krankenversicherung - …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 25.04.2007 - L 11 KA 5/05

  Vertragsarztangelegenheiten
• BSG, 09.05.1985 - 6 RKa 31/84

  Ausstattung einer Kassenarztpraxis - Mehraufwand eines Arztes - Arzt - …
• LSG Baden-Württemberg, 07.11.2001 - L 5 KA 4509/00

  Vorrangigkeit des Horizontalvergleichs bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung, …

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• SG Marburg, 25.11.2009 - S 12 KA 137/09

  Kürzung des vertragsärztlichen Honorars wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise

  Es gibt insofern keinen zahnmedizinischen Erfahrungssatz, das Patienten im Rahmen der Vorbehandlung regelmäßig eines höheren Sanierungsaufwands bedürften (vgl. SG Marburg, Urt. v. 29.04.2009 - S 12 KA 313/08 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 55 f., Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 42/09 - SG Marburg, Urt. v. 29.04.2009 - S 12 KA 139/08 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 54 f., Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 46/09 - SG Marburg, Urt. v. 07.12.2005 - S 12 KA 34/05;… v. 13.06.2007 - S 12 KA 1080/06 -, Berufung anhängig LSG Hessen - L 4 KA 40/07 - SG Marburg, Urt. v. 07.12.2005 - S 12 KA 34/05; v. 13.06.2007 - S 12 KA 1080/06 -, Berufung anhängig LSG Hessen - L 4 KA 40/07 -).
• SG Marburg, 29.04.2009 - S 12 KA 313/08

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragszahnarzt - Zulässigkeit der statistischen …

  Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 4 KA 42/09.