Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Justiz Hessen
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Marburg, 28.10.2015 - S 12 KA 605/14
• LSG Hessen, 15.01.2020 - L 4 KA 44/15
• BSG, 30.09.2020 - B 6 KA 9/20 B

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• LSG Hessen, 27.05.2015 - L 4 KA 50/12

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2020 - L 4 KA 44/15

  Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12 ; Beschluss vom 17. September 2018, L 4 KA 45/14 ; Urteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, L 4 KA 48/12 , L 4 KA 49/12 ) ergeben sich Nachweis- und Dokumentationspflichten bezüglich der (vertrags-)ärztlichen bzw. (vertrags-)zahnärztlichen Leistungen für den behandelnden Arzt aus unterschiedlichen Gesichtspunkten und Perspektiven mit je unterschiedlichen Anforderungen.

  In diesem Fall fällt der Nachweis der Leistungserbringung der höherwertigen Leistung mit der Erforderlichkeit oder Indikation zusammen (vgl. Senatsurteil vom 15. Januar 2020 - L 4 KA 4/17 - in Konkretisierung des Senatsurteils vom 27. Mai 2015 - L 4 KA 50/12 -, juris Rn. 170 ).

  Nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) sind als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen und können daher nicht abgerechnet werden (st.Rspr., vgl. Senatsurteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12 ; Beschluss vom 17. September 2018, L 4 KA 45/14 ; Urteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, L 4 KA 48/12 , L 4 KA 49/12 ; s.a. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. November 2014, Az.: L 3 KA 70/12, in diesem Sinne begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen ärztlichen Maßnahme im Arzthaftungsrecht nach st.Rspr. des BGH >z. B. Urteil vom 11. November 2014 Az.: VI ZR 76/13; vgl. nunmehr auch § 630h Abs. 3 BGB< die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist).

  Die (Zahn-)Ärzte sind daher mit neuem bzw. ergänzendem Sachvortrag im sozialgerichtlichen Verfahren gem. § 157 SGG nicht ausgeschlossen (Senatsurteile vom 20. März 2013, Az.: L 4 KA 60/10 und vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12 ).

  Allerdings unterliegt ein erst im Gerichtsverfahren nachgetragener Vortrag bzw. nachgeschobene Beweismittel vor dem Hintergrund der vertrags(zahn)ärztlichen Verpflichtung zu einer zeitnahen Dokumentation und der Verpflichtung zur umfassenden Darlegung und Dokumentation der abgerechneten Leistungspositionen im (gestuften) Abrechnungsverfahren in der Gesamtwürdigung des Einzelfalls einer verstärkten Glaubwürdigkeitskontrolle (Senatsurteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12 ).

• BSG, 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Rückforderung aufgrund …

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2020 - L 4 KA 44/15

  der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung mitverursacht wurde oder, wenn ein Arzt in offenen Dissens mit der KÄV eine Gebührennummer ansetzt, weil der die Frage ihrer Abrechenbarkeit einer gerichtlichen Klärung zuführen will (BSG, Urteil vom 11. März 2009, B 6 KA 62/07 R, BSGE 103, 1 ff, juris Rn. 29).

  Ein Widerspruch zur Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 11. März 2009, B 6 KA 62/07 R, BSGE 103, 1 ff., juris Rn. 29) oder des Bayerischen Landessozialgerichts (…Urteil vom 11. März 2015, L 12 KA 25/13, juris Rn. 17) besteht hierbei nicht.

• LSG Bayern, 11.03.2015 - L 12 KA 25/13

  Schätzungsermessen im Rahmen einer Plausiblitätsprüfung

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2020 - L 4 KA 44/15

  Eine Pflicht der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung, die Abrechnungsunterlagen auf mögliche ungenutzte Abrechnungspotentiale zu überprüfen, besteht grundsätzlich nicht (vgl. Bayr. LSG, Urteil vom 11. März 2015, L 12 KA 25/13, juris Rn. 17).

  Ein Widerspruch zur Rechtsprechung des BSG (…Urteil vom 11. März 2009, B 6 KA 62/07 R, BSGE 103, 1 ff., juris Rn. 29) oder des Bayerischen Landessozialgerichts (Urteil vom 11. März 2015, L 12 KA 25/13, juris Rn. 17) besteht hierbei nicht.

• LSG Hessen, 24.10.2018 - L 4 KA 48/12

  Vertragsarztangelegenheiten

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2020 - L 4 KA 44/15

  Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12 ; Beschluss vom 17. September 2018, L 4 KA 45/14 ; Urteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, L 4 KA 48/12 , L 4 KA 49/12 ) ergeben sich Nachweis- und Dokumentationspflichten bezüglich der (vertrags-)ärztlichen bzw. (vertrags-)zahnärztlichen Leistungen für den behandelnden Arzt aus unterschiedlichen Gesichtspunkten und Perspektiven mit je unterschiedlichen Anforderungen.

  Nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) sind als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen und können daher nicht abgerechnet werden (st.Rspr., vgl. Senatsurteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12 ; Beschluss vom 17. September 2018, L 4 KA 45/14 ; Urteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, L 4 KA 48/12 , L 4 KA 49/12 ; s.a. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. November 2014, Az.: L 3 KA 70/12, in diesem Sinne begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen ärztlichen Maßnahme im Arzthaftungsrecht nach st.Rspr. des BGH >z. B. Urteil vom 11. November 2014 Az.: VI ZR 76/13; vgl. nunmehr auch § 630h Abs. 3 BGB< die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist).

• LSG Hessen, 24.10.2018 - L 4 KA 49/12

  Vertragsarztangelegenheiten

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2020 - L 4 KA 44/15

  Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12 ; Beschluss vom 17. September 2018, L 4 KA 45/14 ; Urteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, L 4 KA 48/12 , L 4 KA 49/12 ) ergeben sich Nachweis- und Dokumentationspflichten bezüglich der (vertrags-)ärztlichen bzw. (vertrags-)zahnärztlichen Leistungen für den behandelnden Arzt aus unterschiedlichen Gesichtspunkten und Perspektiven mit je unterschiedlichen Anforderungen.

  Nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) sind als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen und können daher nicht abgerechnet werden (st.Rspr., vgl. Senatsurteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12 ; Beschluss vom 17. September 2018, L 4 KA 45/14 ; Urteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, L 4 KA 48/12 , L 4 KA 49/12 ; s.a. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. November 2014, Az.: L 3 KA 70/12, in diesem Sinne begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen ärztlichen Maßnahme im Arzthaftungsrecht nach st.Rspr. des BGH >z. B. Urteil vom 11. November 2014 Az.: VI ZR 76/13; vgl. nunmehr auch § 630h Abs. 3 BGB< die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist).

• LSG Hessen, 17.09.2018 - L 4 KA 45/14

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2020 - L 4 KA 44/15

  Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12 ; Beschluss vom 17. September 2018, L 4 KA 45/14 ; Urteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, L 4 KA 48/12 , L 4 KA 49/12 ) ergeben sich Nachweis- und Dokumentationspflichten bezüglich der (vertrags-)ärztlichen bzw. (vertrags-)zahnärztlichen Leistungen für den behandelnden Arzt aus unterschiedlichen Gesichtspunkten und Perspektiven mit je unterschiedlichen Anforderungen.

  Nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) sind als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen und können daher nicht abgerechnet werden (st.Rspr., vgl. Senatsurteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12 ; Beschluss vom 17. September 2018, L 4 KA 45/14 ; Urteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, L 4 KA 48/12 , L 4 KA 49/12 ; s.a. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. November 2014, Az.: L 3 KA 70/12, in diesem Sinne begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen ärztlichen Maßnahme im Arzthaftungsrecht nach st.Rspr. des BGH >z. B. Urteil vom 11. November 2014 Az.: VI ZR 76/13; vgl. nunmehr auch § 630h Abs. 3 BGB< die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist).

• BSG, 18.02.1970 - 6 RKa 29/69

  Verweilgebühr und Konsilium in der kassenärztlichen Abrechnung

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2020 - L 4 KA 44/15

  Erforderlich ist insoweit ein Konsilium im Sinne einer Besprechung zweier oder mehrerer Ärzte/Zahnärzte nach vorausgegangener Untersuchung des Kranken zwecks Stellung einer Diagnose oder Festlegung des Heilplans; nicht darunter fallen die bloße Erkundigung eines Arztes/Zahnarztes bei einem anderen Arzt/Zahnarzt nach bestimmten Ergebnissen aus dessen Behandlung oder die nur gelegentliche Aussprache über einen Kranken ohne den Zweck der Diagnosestellung oder Festlegung des Heilplans (BSG, Urteil vom 18. Februar 1970 - 6 RKa 29/69, BSGE 31, 33, 37 m.w.N.; Landessozialgericht Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 2. Februar 2006 - L 5 KA 13/04 -, Rn. 41, juris).
• LSG Rheinland-Pfalz, 02.02.2006 - L 5 KA 13/04

  Vertragszahnärztliche Versorgung - Honorar - mündliche Beratung iS der Nr Ä 12 Ä …

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2020 - L 4 KA 44/15

  Erforderlich ist insoweit ein Konsilium im Sinne einer Besprechung zweier oder mehrerer Ärzte/Zahnärzte nach vorausgegangener Untersuchung des Kranken zwecks Stellung einer Diagnose oder Festlegung des Heilplans; nicht darunter fallen die bloße Erkundigung eines Arztes/Zahnarztes bei einem anderen Arzt/Zahnarzt nach bestimmten Ergebnissen aus dessen Behandlung oder die nur gelegentliche Aussprache über einen Kranken ohne den Zweck der Diagnosestellung oder Festlegung des Heilplans (BSG, Urteil vom 18. Februar 1970 - 6 RKa 29/69, BSGE 31, 33, 37 m.w.N.; Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 2. Februar 2006 - L 5 KA 13/04 -, Rn. 41, juris).
• BGH, 11.11.2014 - VI ZR 76/13

  Arzthaftungsprozess: Anforderungen an die tatrichterliche Auseinandersetzung mit …

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2020 - L 4 KA 44/15

  Nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) sind als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen und können daher nicht abgerechnet werden (st.Rspr., vgl. Senatsurteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12 ; Beschluss vom 17. September 2018, L 4 KA 45/14 ; Urteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, L 4 KA 48/12 , L 4 KA 49/12 ; s.a. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. November 2014, Az.: L 3 KA 70/12, in diesem Sinne begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen ärztlichen Maßnahme im Arzthaftungsrecht nach st.Rspr. des BGH >z. B. Urteil vom 11. November 2014 Az.: VI ZR 76/13; vgl. nunmehr auch § 630h Abs. 3 BGB< die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist).
• BSG, 23.06.2010 - B 6 KA 12/09 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Versagung der Vergütung für Substitutionsbehandlung …

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2020 - L 4 KA 44/15

  Der Umfang der Darlegungs-, Nachweis- und Dokumentationspflichten bzw. -obliegenheiten im vertrags(zahn)ärztlichen Abrechnungsrecht bestimmt sich nach den jeweiligen Voraussetzungen der Gebührenpositionen sowie ggf. nach ergänzenden Vorschriften (zur Relevanz der Richtlinienvorgaben des G-BA für die Vergütung für Substitutionsbehandlungen s. BSG, Urteil vom 23. Juni 2010, B 6 KA 12/09 R).
• BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R

  Vertragsarzt - Abrechnung - vertragsärztliche Leistung - Abgabe einer …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 70/12

  Neufestsetzung der Honorare eines Facharztes wegen fehlerhaft abgerechneter …
• LSG Hessen, 20.03.2013 - L 4 KA 60/10

  Vertrags(zahn)ärztliche Vergütung - Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische …

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• LSG Hessen, 29.01.2020 - L 4 KA 44/14
  Nur ergänzend ist deshalb darauf hinzuweisen, dass bei Nr. 2255 GOÄ-82 (Freie Verpflanzung eines Knochens oder von Knochenteilen ) nach der Rechtsprechung des Senats die Leistung abrechenbar ist je freier Knochenverpflanzung, also Entnahme und Einpflanzung innerhalb eines operativen Eingriffs bei nicht ortsgleicher Entnahme und Implantationsstelle (Senatsurteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, und vom 15. Januar 2020, L 4 KA 44/15), so dass vorliegend die Absetzung der Leistung auch deshalb gerechtfertigt ist, weil die Entnahme- und Implantationsstelle der Behandlungsdokumentation nicht zu entnehmen ist.

  Auch die Absetzung der Verweilgebühren Nr. 7560 GOÄ-82 (Verweilen, ohne Unterbrechung und ohne Erbringung anderer ärztlicher Leistungen - wegen Erkrankung erforderlich -, je angefangene halbe Stunde) ist nicht zu beanstanden, denn die Verweilgebühr darf nur berechnet werden, wenn der Arzt nach der Beschaffenheit des Krankheitsfalls mindestens eine halbe Stunde verweilen muss und während dieser Zeit keine ärztliche(n) Leistung(en) erbringt; die Leistung ist nicht abrechnungsfähig, wenn sie nicht durch die Beschaffenheit des Krankheitsfalles begründet wird, weshalb nach der Senatsrechtsprechung (Urteil vom 15. Januar 2020, L 4 KA 44/15) die Beschaffenheit des Krankheitsfalles, die das Verweilen notwendig macht, als Voraussetzung für die Abrechenbarkeit der Leistung dokumentiert werden muss.

• LSG Hessen, 07.05.2014 - L 4 KA 44/14
  Nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) sind als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen und können daher nicht abgerechnet werden (st.Rspr., vgl. Senatsurteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12; Beschluss vom 17. September 2018, L 4 KA 45/14; Urteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, L 4 KA 48/12, L 4 KA 49/12; s.a. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. November 2014, Az.: L 3 KA 70/12, in diesem Sinne begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen ärztlichen Maßnahme im Arzthaftungsrecht nach st. Rspr. des BGH >z. B. Urteil vom 11. November 2014 Az.: VI ZR 76/13; vgl. nunmehr auch § 630h Abs. 3 BGB ) nach der Rechtsprechung des Senats die Leistung abrechenbar ist je freier Knochenverpflanzung, also Entnahme und Einpflanzung innerhalb eines operativen Eingriffs bei nicht ortsgleicher Entnahme und Implantationsstelle (Senatsurteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, und vom 15. Januar 2020, L 4 KA 44/15), so dass vorliegend die Absetzung der Leistung auch deshalb gerechtfertigt ist, weil die Entnahme- und Implantationsstelle der Behandlungsdokumentation nicht zu entnehmen ist.

  Auch die Absetzung der Verweilgebühren Nr. 7560 GOÄ-82 (Verweilen, ohne Unterbrechung und ohne Erbringung anderer ärztlicher Leistungen - wegen Erkrankung erforderlich -, je angefangene halbe Stunde) ist nicht zu beanstanden, denn die Verweilgebühr darf nur berechnet werden, wenn der Arzt nach der Beschaffenheit des Krankheitsfalls mindestens eine halbe Stunde verweilen muss und während dieser Zeit keine ärztliche(n) Leistung(en) erbringt; die Leistung ist nicht abrechnungsfähig, wenn sie nicht durch die Beschaffenheit des Krankheitsfalles begründet wird, weshalb nach der Senatsrechtsprechung (Urteil vom 15. Januar 2020, L 4 KA 44/15) die Beschaffenheit des Krankheitsfalles, die das Verweilen notwendig macht, als Voraussetzung für die Abrechenbarkeit der Leistung dokumentiert werden muss.