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• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 26.09.2012 - L 5 KA 4791/11

  Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten (statistische Vergleichsprüfung) sei für den streitgegenständlichen Zeitraum die Regelprüfmethode (vgl. BSG, Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R -, in: juris, Rn. 17;… Urteil vom 09.06.1999 - B 6 KI 21/98 R -, in: juris, Rn. 20;… Engelhard, in: Hauck/Noftz (Hrsg.), SGB V, § 106 Rn. 277 m. w. N. zur stRspr).

  Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt würden, sei dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringe (vgl. BSG, Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R -, in: juris, Rn. 17 m.w.N).

  Ergebe die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreite, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lasse, habe das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (vgl. BSG, Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R -, in: juris, Rn. 17 m.w.N.;… Engelhard, in: Hauck/Noftz (Hrsg.), SGB V, § 106 Rn. 284).

  Eine Nachrangigkeit des Vergleichs der Gesamtfallwerte gegenüber dem Sparten- oder Einzelleistungsvergleich bestehe aufgrund des Beurteilungsspielraums der Prüfgremien bei der Ausgestaltung der gewählten Prüfmethode nicht (zum Beurteilungsspielraum bei der Konkretisierung der gewählten Prüfmethode vgl. BSG…, Urteil vom 16.7.2003 B 6 KA 45/02 R -, in: juris, Rn. 18; Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R -, in: juris, Rn. 18 m. w. N).

• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 26.09.2012 - L 5 KA 4791/11

  Eine Nachrangigkeit des Vergleichs der Gesamtfallwerte gegenüber dem Sparten- oder Einzelleistungsvergleich bestehe aufgrund des Beurteilungsspielraums der Prüfgremien bei der Ausgestaltung der gewählten Prüfmethode nicht (zum Beurteilungsspielraum bei der Konkretisierung der gewählten Prüfmethode vgl. BSG, Urteil vom 16.7.2003 B 6 KA 45/02 R -, in: juris, Rn. 18;… Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R -, in: juris, Rn. 18 m. w. N).

  Sei der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit erbracht, habe nunmehr der betroffene Arzt darzulegen und die Beweislast dafür zu tragen, dass gleichwohl von wirtschaftlicher Behandlungsweise auszugehen sei (vgl. BSG, Urteil vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -, in: juris, Rn. 26 m.w.N.; ebenso § 16 Nr. 6 der im streitgegenständlichen Zeitraum gültigen Prüfvereinbarung).

  Auch unter Berücksichtigung des damit begrenzten Umfangs der gerichtlichen Überprüfung dieser Entscheidung ist zu beachten, dass nach der Rechtsprechung des BSG die ärztliche Behandlung sowohl insgesamt als auch in jedem Teilbereich wirtschaftlich sein müsse, also nicht nur beim Gesamtfallwert, sondern auch in jeder einzelnen Sparte und bei Einzelleistungen sowie in jedem Einzelfall (vgl. BSG 3-2500 § 106 Nr. 42 S. 232 f.;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr. 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr. 9;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr. 15).

• BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Regressbescheid gegen Gemeinschaftspraxis - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 26.09.2012 - L 5 KA 4791/11

  Aus der Befugnis, eigenständig zu handeln, folgt zugleich, dass der Mitgesamtschuldner weder als sogenannter notwendiger Streitgenosse einbezogen noch notwendig beigeladen werden muss (vgl. BSG, Urteil vom 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R -, m.N. veröffentlicht in Juris).

  Eine vorgängige Beratung hatte nicht stattzufinden (dazu BSG, Urt. v. 3.2.2010, - B 6 KA 37/08 R - Beschl. v. 30.5.2006, - B 6 KA 14/06 B -).

• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 26.09.2012 - L 5 KA 4791/11

  Die Prüfung nach Durchschnittswerten könne erfolgen, indem allein der Gesamtfallwert des betroffenen Arztes mit dem durchschnittlichen Gesamtfallwert der Arztgruppe verglichen werde (vgl. BSG, Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 44/06 R -, in: juris, Rn. 13;… Urteil vom 22.5.1984 - 6 RKa 21/82 -, in: juris, Rn. 22 m.w.N.).

  Auch unter Berücksichtigung des damit begrenzten Umfangs der gerichtlichen Überprüfung dieser Entscheidung ist zu beachten, dass nach der Rechtsprechung des BSG die ärztliche Behandlung sowohl insgesamt als auch in jedem Teilbereich wirtschaftlich sein müsse, also nicht nur beim Gesamtfallwert, sondern auch in jeder einzelnen Sparte und bei Einzelleistungen sowie in jedem Einzelfall (vgl. BSG 3-2500 § 106 Nr. 42 S. 232 f.;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr. 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr. 9; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr. 15).

• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 18/11 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 26.09.2012 - L 5 KA 4791/11

  Bei den erforderlichen Bewertungen haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf. beanstandet werden können (BSG, Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 18/11 R -, veröffentlicht in Juris m.N.).

  Wann dieser mit dem Begriff des offensichtlichen Missverhältnisses gekennzeichnete Überschreitungsgrad erreicht ist, hängt von den Besonderheiten des jeweiligen Prüfungsgegenstandes und den Umständen des konkreten Falles ab und entzieht sich einer allgemeinverbindlichen Festlegung (BSG, Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 18/11 R -, veröffentlicht in juris).

• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

  Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 26.09.2012 - L 5 KA 4791/11

  Der einzelne Vertragsarzt müsse sich grundsätzlich mit den Ärzten seines Fachgebietes vergleichen lassen (vgl. BSG, Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 -, in: juris, Rn. 22 m. w. N), weil hierdurch die Vergleichbarkeit in hohem Maße gewährleistet sei.

  Wegen Besonderheiten oder Schwerpunkten des zu prüfenden Arztes sind die Prüfgremien nicht von Vornherein verpflichtet, eine engere Vergleichsgruppe zu bilden, etwa mit solchen Ärzten, die dieselbe Zusatzbezeichnung wie der geprüfte Arzt führen (BSG, Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 -, veröffentlicht in Juris).

• BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kürzung von Honoraren die Bestandteil des …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 26.09.2012 - L 5 KA 4791/11

  Schließlich sei auch die Kürzung des budgetierten Honorars um den Betrag, den die gekürzten Leistungen unter Budgetbedingungen gehabt hätten, nicht zu beanstanden (vgl. BSG, Urteil vom 5.11.2003 - B 6 KA 55/02 R -, in: juris, Rn. 18).

  Unter Anwendung dieser Quote hat der Beklagte sachgerecht berücksichtigt, dass die vom Kläger hinzunehmende Honorarkürzung den budgetierten Leistungsbereich betroffen hat (entspricht den Vorgaben in: BSG, Urteil 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R -, veröffentlicht in Juris).

• LSG Hessen, 07.07.2010 - L 4 KA 99/09

  Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise des …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 26.09.2012 - L 5 KA 4791/11

  Die Mitwirkungspflicht des Vertragsarztes sei gerichtet auf die umfassende Darlegung aller internen Umstände nebst deren vollständiger Verifizierung (vgl. Hessisches LSG, Urteil vom 07.07.2010 - L 4 KA 99/09 , in: juris, Rn. 37).

  Die erforderliche substantiierte Darlegung von Praxisbesonderheiten oder kompensatorischen Einsparungen könne insbesondere wegen des den Prüfgremien zustehenden Ermessensspielraums, aber auch wegen der gesamten Struktur des Verfahrens zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit vertragsärztlicher Leistungserbringung in zeitlicher Hinsicht nur im Verwaltungsverfahren bis zur Entscheidung des Beschwerdeausschusses erfolgen und im Gerichtsverfahren nicht nachgeholt werden (vgl. Hessisches LSG, Urteil vom 07.07.2010 - L 4 KA 99/09 -, in: juris, Rn. 37).

• LSG Baden-Württemberg, 13.09.2000 - L 5 KA 2287/00

  Horizontalvergleich bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung, Anerkennung von …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 26.09.2012 - L 5 KA 4791/11

  Auch besondere Behandlungs- und Untersuchungsmethoden, die nach ärztlichem Berufsrecht zum Führen einer Zusatzbezeichnung (hier: Allergologie) berechtigten, machten die Bildung einer engeren Vergleichsgruppe nicht erforderlich (…vgl. Engelhard, in: Hauck/Noftz (Hrsg.), SGB V, K § 106 Rn. 322 f. m.w.N.; LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 19.03.1997 - L 5 KA 1202/95 -, in: juris, Rn. 31; Urteil vom 13.09.2000 - L 5 KA 2287/00 -, in: juris, Rn. 64).

  Werde dem statistischen Kostenvergleich die Methode "Randlage in der Normalverteilung" zugrunde gelegt, könne die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis rechtsfehlerfrei etwa ab einer Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts von 1, 6 Sigma angesetzt werden (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13.09.2000 - L 5 KA 2287/00 -, in: juris, Rn. 65).

• LSG Baden-Württemberg, 18.03.1998 - L 5 KA 2439/96

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 26.09.2012 - L 5 KA 4791/11

  Diese Umstände rechtfertigten es, die Gemeinschaftspraxis mit den allgemeinen HNO-Ärzten zu vergleichen (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.03.1998 - L 5 KA 2439/96 -, in: juris, Rn. 42, für Orthopäden).

  Nicht zu beanstanden sei auch die vom Beklagten angewandte Prüfmethode "Randlage in der Normalverteilung" (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.3.1998 - L 5 KA 2439/96 -, in: juris, Rn. 43).

• LSG Hessen, 26.09.2007 - L 4 KA 23/05

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …
• BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger …
• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …
• BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der …
• BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …
• BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertrags (zahn) arzt - Ermessensspielraum der …
• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R

  Beschwerdeausschuss - statistische Überprüfung von Gesprächsleistungen eines …
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …
• BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 30/00 R

  Vertragsärztliche Vergütung - Neustrukturierung durch Praxis- und Zusatzbudgets - …
• BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

  Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung
• BSG, 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Vertragsärztlichen Versorgung, Voraussetzung …
• LSG Bayern, 04.02.2009 - L 12 KA 27/08

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - fachübergreifende Gemeinschaftspraxis - Erfassung …
• BSG, 22.05.1984 - 6 RKa 21/82
• BSG, 11.10.2005 - B 6 KA 5/05 B

  Anerkennung von kompensatorischen Einsparungen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung
• LSG Baden-Württemberg, 19.03.1997 - L 5 Ka 1202/95

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 56/07 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Sonderbedarfszulassung - Anforderungen an die …
• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …
• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anwendung der repräsentativen …
• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R

  Vertragsarzt - Abrechnung und Erbringung von allgemeinen Beratungsleistungen bei …
• BSG, 16.06.1993 - 14a/6 RKa 37/91

  KZÄV - Wirtschaftlichkeit - Verjährung - Honorarkürzung
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung
• BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluß der Prüfung nach Durchschnittswerten bei …
• BSG, 29.11.2006 - B 6 KA 7/06 R

  Gemeinsamer Bundesausschuss - keine Verletzung der Rechte der Partner der …
• BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …
• BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 20/98 B

  Quartalsbezogene Überprüfung der vertragsärztlichen Behandlungsweise
• LSG Baden-Württemberg, 17.04.1996 - L 5 Ka 2147/95

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• LSG Baden-Württemberg, 23.10.2013 - L 5 KA 3307/11
  Wann dieser mit dem Begriff des offensichtlichen Missverhältnisses gekennzeichnete Überschreitungsgrad erreicht ist, hängt von den Besonderheiten des jeweiligen Prüfungsgegenstandes und den Umständen des konkreten Falles ab und entzieht sich einer allgemeinverbindlichen Festlegung (BSG, Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 18/11 R -, in Juris; Urteil des Senats vom 26.09.2012 - L 5 KA 4791/11 - SG Marburg, Urteil vom 15.05.2013 - S 12 KA 255/13 ER - , in Juris).