Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• BAYERN | RECHT

  SGB V § 39 Abs. 1 S. 2, § 276, § 109 Abs. 4 S. 3; KHEntgG § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, § 11
  Voraussetzungen für die Abrechnung des Codes OPS 8-980 (2015)

• rewis.io

  Krankenversicherung, Vergütung, stationäre Krankenhausbehandlung, Krankenhausbehandlung, Krankenhaus, Intensivmedizin, Intensivstation

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (14)

• SG Osnabrück, 14.02.2018 - S 34 KR 576/16

  Behandlungsleitung; Entgeltvereinbarung; MDK; Strukturprüfung

  Auszug aus SG München, 23.07.2020 - S 15 KR 2143/18

  Auch das SG Osnabrück (Urteil vom 14.02.2018, S 34 KR 576/16, juris) habe eine entsprechende Klarstellung zum Strukturmerkmal der Behandlungsleitung verfasst.

  Es reicht, wenn ein leitender Arzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" die Geschicke der Intensivabteilung lenkt; andernfalls wäre im OPS die Notwendigkeit einer fortwährenden Behandlungsleitung - auch nachts und am Wochenende - anzugeben (im Ergebnis ebenso SG Osnabrück, Urteil vom 14. Februar 2018 - S 34 KR 576/16 -, Rn. 27 ff., juris).

  Dies wäre aus Sicht der Kammer hingegen zu bejahen, da der MDK im Rahmen der vorgenommenen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V (vgl. SG Osnabrück, Urteil vom 14. Februar 2018 - S 34 KR 576/16 -, Rn. 26, juris) auch eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung bzgl. des Vorliegens der "strukturellen" Mindestvoraussetzungen für den jeweils streitgegenständlichen Zeitraum durchgeführt hat und diese Prüfung höheren Beweiswert (vgl. insoweit SG Düsseldorf…, Urteil vom 10. November 2014 - S 9 KR 1240/11 -, Rn. 22, juris, welches bei einem "Strukturgutachten" von einem substantiierten Parteivortrag ausgeht, der von der Krankenhausseite zu widerlegen ist, welches wiederum mit einer fallbezogenen MDK-Prüfung erfolgt) hat als die nachfolgende "Strukturprüfung" für einen nachfolgenden Zeitraum.

• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus SG München, 23.07.2020 - S 15 KR 2143/18

  Hierdurch wird nicht lediglich Verantwortung für die Organisation und das Funktionieren der Organisationseinheit (vgl. BSG, Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 4/15 R, juris Rn. 14), sondern für die medizinische Behandlung als solche übernommen.

  Eine temporäre Komponente dergestalt, dass die ständige Anwesenheit der Leitung erforderlich ist, enthält der Wortlaut des OPS und auch die Argumentation des BSG ("seine Behandlungsleitung für die Dauer der Behandlung tatsächlich ausübender Facharzt", vgl. BSG, Urteil vom 10.03.2015, a.a.O, Rn. 14) mithin entgegen der Ansicht der Klägerin nicht.

  Gleiches gilt für den vom BSG verhandelten Fall B 1 KR 4/15 R (…a.a.O.): Auch dort war der leitende Arzt fünf Tage (04.-08.10.2007) nicht anwesend und hat überdies nicht an der auch in diesem Fall notwendigen Teambesprechung (im Rahmen des OPS 8-550) teilgenommen.

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus SG München, 23.07.2020 - S 15 KR 2143/18

  DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt (BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2).

  Da das DRGbasierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen" (BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2 m.w.N.; auch z.B. Urteile vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R -, und vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - beide juris m.w.N.).

 
• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus SG München, 23.07.2020 - S 15 KR 2143/18

  Das hier gefundene Ergebnis hält auch einer - möglichen (vgl. BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 - B 1 KR 39/17 R) - systematischen Überprüfung stand.
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …

  Auszug aus SG München, 23.07.2020 - S 15 KR 2143/18

  Eine andere Bewertung ergibt sich zur Überzeugung der Kammer auch nicht aus dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R).
• BSG, 19.07.2012 - B 1 KR 65/11 B

  Krankenversicherung - Zulässigkeit der Revision - grundsätzliche Bedeutung einer …

  Auszug aus SG München, 23.07.2020 - S 15 KR 2143/18

  Medizinischen Begriffen kommt dabei der Sinngehalt zu, der ihnen im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch beigemessen wird (BSG, Beschluss vom 19.07.2012 - B 1 KR 65/11 B -, SozR 4-1500 § 160a Nr. 32, SozR 4-5560 § 17b Nr. 3).
• SG Düsseldorf, 10.11.2014 - S 9 KR 1240/11

  Anspruch einer Krankenversicherung gegenüber einem Krankenhausbetreiber auf …

  Auszug aus SG München, 23.07.2020 - S 15 KR 2143/18

  Dies wäre aus Sicht der Kammer hingegen zu bejahen, da der MDK im Rahmen der vorgenommenen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V (vgl. SG Osnabrück…, Urteil vom 14. Februar 2018 - S 34 KR 576/16 -, Rn. 26, juris) auch eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung bzgl. des Vorliegens der "strukturellen" Mindestvoraussetzungen für den jeweils streitgegenständlichen Zeitraum durchgeführt hat und diese Prüfung höheren Beweiswert (vgl. insoweit SG Düsseldorf, Urteil vom 10. November 2014 - S 9 KR 1240/11 -, Rn. 22, juris, welches bei einem "Strukturgutachten" von einem substantiierten Parteivortrag ausgeht, der von der Krankenhausseite zu widerlegen ist, welches wiederum mit einer fallbezogenen MDK-Prüfung erfolgt) hat als die nachfolgende "Strukturprüfung" für einen nachfolgenden Zeitraum.
• SG Braunschweig, 24.01.2018 - S 40 KR 591/13

  Krankenversicherung

  Auszug aus SG München, 23.07.2020 - S 15 KR 2143/18

  Diese sei nur in Zusammenhang mit der nach § 275 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) üblichen Prüfung der OPS-Mindestmerkmale zulässig (Verweis auf Urteil des Sozialgerichts Braunschweig vom 24.01.2018, Aktenzeichen S 40 KR 591/13, Bl. 86 ff. der Gerichtsakte).
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  Auszug aus SG München, 23.07.2020 - S 15 KR 2143/18

  Da das DRGbasierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen" (BSG…, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2 m.w.N.; auch z.B. Urteile vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R -, und vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - beide juris m.w.N.).
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R

  Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - mehrere in …

  Auszug aus SG München, 23.07.2020 - S 15 KR 2143/18

  Da das DRGbasierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen" (BSG…, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2 m.w.N.; auch z.B. Urteile vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R -, und vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - beide juris m.w.N.).
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
• BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 16/11 R

  Krankenversicherung - Apotheker - Vergütung für Abgabe von Arzneimitteln - …
• BSG, 28.09.2010 - B 1 KR 4/10 R

  Krankenversicherung - Übernahme der Krankenbehandlung für den Träger der …
• LSG Baden-Württemberg, 24.03.2015 - L 11 KR 5212/13

• SG München, 23.07.2020 - S 15 KR 1684/18

  Begriff der Behandlungsleitung bei der intensivmedizinischen Komplexbehandlung

  Mit Schriftsatz vom 20.07.2020 im ebenfalls anhängigen Kammerverfahren S 15 KR 2143/18 wurde zusätzlich eine Tabelle mitsamt Belegungsplänen vorgelegt, wonach dieser Tatbestand auch für den Zeitraum bis zum 15.05.2015 zutrifft.

  Unstreitig ist auch die grundsätzliche Behandlungsleitung durch Ärzte mit der Zusatzweiterbildung Intensivmedizin (namentlich I., G. und H., vgl. insoweit die entsprechenden Nachweise der Zusatzausbildung gem. Schriftsatz der Beklagten vom 20.07.2020 im Verfahren S 15 KR 2143/18, welche anonymisiert zur Akte beigezogen wurden).

• LSG Sachsen, 14.06.2023 - L 1 KR 539/20
  Soweit das SG München im Urteil vom 23.07.2020 - S 15 KR 2143/18 - (…juris Rn. 44 ff.) zum OPS 8-890 der Meinung ist, dass es einer täglichen sowie ständigen (24-stündigen) Anwesenheit der Behandlungsleitung nicht bedürfe, sondern ausreichend sei, dass ein leitender Arzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" die Geschicke der Intensivabteilung lenke, was die temporäre Delegation von Aufgaben einschließe und durch Leitung im Sinne von Verantwortung für die medizinische Behandlung im Rahmen von Visiten, Besprechungen, Fallerörterungen und ähnlichem, bezogen auf den medizinischen Einzelfall, ausgefüllt werden könne, bleiben die Besonderheiten des intensivmedizinischen Fachgebietes in Zusammenschau mit der vom BSG geforderten persönlichen Anwesenheit der Behandlungsleitung für die Dauer der Behandlung unberücksichtigt.