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| SG Detmold, 24.11.2021 - S 5 KR 688/17 |
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- BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R
Vergütung einer stationären Behandlung - Krankenhaus trägt das Risiko der …
Auszug aus SG Detmold, 24.11.2021 - S 5 KR 688/17
Rn. 9 Am 21.12.2015 wies die Beklagte darauf hin, dass sie angesichts der inzwischen vorliegenden Entscheidung des BSG vom 10.03.2015 (B 1 KR 2/15 R) nicht verpflichtet gewesen sei, die Vergütung für ATK zu übernehmen.Steht dies fest, kann das Krankenhaus nur die Vergütung verlangen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (BSG, Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R - juris Rn. 18 m.w.N.).
Steht letzteres fest, ist der Krankenhausträger auch dann auf das niedriger vergütete Pool-Konzentrat zu verweisen, wenn eine Belieferung der Klinik aufgrund der jeweiligen Versorgungsstrukturen allein mit ATK erfolgt und Pool-Konzentrate daher in ausreichender Menge nicht zur Verfügung standen (BSG, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 2/15 R -, BSGE 118, 155-164, SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, Rn. 19).
Rn. 63 Die Entscheidung des BSG vom 10.03.2015 (B 1 KR 2/15 R) steht diesem Ergebnis nicht entgegen.
- SG Mainz, 28.05.2018 - S 14 KR 375/15
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - OPS 2010 Nr 8-800 …
Auszug aus SG Detmold, 24.11.2021 - S 5 KR 688/17
Dies ist bei chronisch-transfusionspflichtigen Patienten bei Vorliegen hämatologisch-onkologischer Grunderkrankung, bei transfusionspflichtigen Kindern und zur Boosterung z.B. im Rahmen von Schwangerschaften, Vortransfusionen, oder Transplantationen der Fall (SG Mainz, Urteil vom 28. Mai 2018 - S 14 KR 375/15 -, juris).Rn. 64 Ebenso wenig ergibt sich aus der inzwischen rechtskräftigen Entscheidung des SG Mainz vom 28.05.2018, S 14 KR 375/15 (LSG Rheinland-Pfalz vom 03.12.2020, Nichtzulassungsbeschluss des BSG vom 19.08.2021 - B 1 KR 12/21 B) etwas anderes.
Die Kammer schließt sich im Übrigen der Einschätzung des SG Mainz, dass in einer bestehenden wissenschaftlichen Kontroverse besonderes Gewicht den Stellungnahmen der Institutionen zukommt, die vom Gesetzgeber für die Aufbereitung und Einschätzung von Risiken der Blutprodukte berufen sind (SG Mainz, Urteil vom 28. Mai 2018 - S 14 KR 375/15 -, juris), ausdrücklich an.
- BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
Auszug aus SG Detmold, 24.11.2021 - S 5 KR 688/17
Eine Einschränkung der gerichtlichen Kontroll- und Entscheidungsbefugnis unter Berufung auf einen Einschätzungsvorrang des verantwortlichen Krankenhausarztes ist weder vom Gesetz vorgesehen noch von der Sache her erforderlich und deshalb mit dem rechtsstaatlichen Gebot effektiven Rechtsschutzes nicht vereinbar (vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, jeweils RdNr 32).Allerdings besteht eine Besonderheit insoweit, als die Berechtigung der stationären Behandlung nicht rückschauend aus der späteren Sicht des Gutachters zu beurteilen ist, sondern zu fragen ist, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den behandelnden Arzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat (vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, jeweils RdNr 33, BSG…, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 24/08 R -, BSGE 104, 15-26, SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, Rn. 29).
Ob sich daher die Gabe von ATK "bei Zugrundelegung der für den behandelnden Arzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat" (vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111), ist damit einer individuellen Prüfung jedenfalls dann nicht zugänglich, wenn - wie vorliegend - im herzchirurgischen Bereich ohnehin keine PTK verfügbar sind.
- BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
Auszug aus SG Detmold, 24.11.2021 - S 5 KR 688/17
Dem liegt ein System zugrunde, bei dem in einem als "Groupierung" bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Softwareprogramms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer, usw.) eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden (vgl. hierzu BSG Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, juris).Die dabei maßgeblichen Vergütungsregelungen, insbesondere die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), sind eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen (st. Rspr., vgl. BSG Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, juris Rn. 27).
Während sich die Frage der sachlich-rechnerischen Richtigkeit allein nach dem tatsächlichen Geschehensablauf während der stationären Behandlung beurteilt (BSG…, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R - juris Rn. 12), ist die Prüfung der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit einer stationären Behandlung davon unabhängig durchzuführen (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172, SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 102, 181, SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15; BSGE 109, 236, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13;… SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 9, BSGE 119, 150-164, SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, Rn. 34).
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
Auszug aus SG Detmold, 24.11.2021 - S 5 KR 688/17
Der Behandlungspflicht des zugelassenen Krankenhauses nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung festgelegt wird (…vgl. BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R -, juris Rn. 9 f.;… BSG Urteil vom 29.04.2010 - B 3 KR 11/09 R -, juris Rn. 7; BSG Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R -, juris Rn. 10).Während sich die Frage der sachlich-rechnerischen Richtigkeit allein nach dem tatsächlichen Geschehensablauf während der stationären Behandlung beurteilt (BSG…, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R - juris Rn. 12), ist die Prüfung der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit einer stationären Behandlung davon unabhängig durchzuführen (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172, SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 102, 181, SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15;… BSGE 109, 236, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13;… SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 9, BSGE 119, 150-164, SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, Rn. 34).
- BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …
Auszug aus SG Detmold, 24.11.2021 - S 5 KR 688/17
Während sich die Frage der sachlich-rechnerischen Richtigkeit allein nach dem tatsächlichen Geschehensablauf während der stationären Behandlung beurteilt (BSG…, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R - juris Rn. 12), ist die Prüfung der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit einer stationären Behandlung davon unabhängig durchzuführen (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172, SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 102, 181, SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15;… BSGE 109, 236, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 9, BSGE 119, 150-164, SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, Rn. 34). - BSG, 10.09.2020 - B 3 KR 15/19 R
Krankenversicherung - Versorgung mit einer GPS-Uhr als Hilfsmittel - …
Auszug aus SG Detmold, 24.11.2021 - S 5 KR 688/17
Denn die gesetzliche Krankenversicherung gewährt nach § 12 Abs. 1 SGB V grundsätzlich keinen Anspruch auf Maximal- oder Optimal-, sondern lediglich auf zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung (vgl. für § 33 SGB V: BSG, Urteil vom 10. September 2020 - B 3 KR 15/19 R -, SozR 4-2500 § 33 Nr. 55, Rn. 19 m.w.N.; Landessozialgericht Hamburg…, Urteil vom 23. September 2021 - L 1 KR 17/20 -, Rn. 41, juris). - BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R
Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den …
Auszug aus SG Detmold, 24.11.2021 - S 5 KR 688/17
Für den Fall des Einsatzes von Generika im Arzneimittelbereich steht vor diesem Hintergrund z.B. fest, dass Versicherte nur dann das höherpreisige Arzneimittel erhalten, wenn mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit bei Einsatz des Festbetragsarzneimittels verursacht werden (BSG, Urteil vom 03. Juli 2012 - B 1 KR 22/11 R -, BSGE 111, 146-155, SozR 4-2500 § 35 Nr. 6). - BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …
Auszug aus SG Detmold, 24.11.2021 - S 5 KR 688/17
Hierbei sind der Zweck des Erstattungsanspruchs bei Auffälligkeiten, die Erfordernisse wirksamen Rechtsschutzes gegen Unwirtschaftlichkeit, das Verhältnis von Regel und Ausnahme, die Zumutbarkeit der Belastung mit einem Beweisnachteil und das Gesamtgefüge der Informationslasten bei der Abrechnung von Krankenhausvergütung zu berücksichtigen (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 27/13 R -, BSGE 117, 82-94, SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, Rn. 19). - BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
Auszug aus SG Detmold, 24.11.2021 - S 5 KR 688/17
Allerdings besteht eine Besonderheit insoweit, als die Berechtigung der stationären Behandlung nicht rückschauend aus der späteren Sicht des Gutachters zu beurteilen ist, sondern zu fragen ist, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den behandelnden Arzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat (…vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, jeweils RdNr 33, BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 24/08 R -, BSGE 104, 15-26, SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, Rn. 29). - BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R
Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
- BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R
Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Überprüfungsrecht auf …
- BSG, 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R
Ermittlung von generellen Tatsachen durch Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit auf …
- BSG, 16.06.1999 - B 1 KR 4/98 R
Krankenversicherung - Kostenübernahme - Auslandsbehandlung hier: Manualtherapie …
- LSG Saarland, 22.08.2012 - L 2 KR 39/09
Berechtigung eines Zusatzentgeltes nach ZE 84.02 wegen der Gabe von …
- LSG Hamburg, 23.09.2021 - L 1 KR 17/20
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - teilstationäre multimodale …
- LSG Sachsen, 18.12.2019 - L 1 KR 527/17
- SG Detmold, 01.09.2020 - S 2 KR 369/20
- BSG, 19.08.2021 - B 1 KR 12/21 B
Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung Grundsatzrüge im …
- BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R
Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …
- BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Arzneimittelversuch - …
- BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R
Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
- BSG, 29.04.2010 - B 3 KR 11/09 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Rechnungsabschlag nach § 8 Abs 9 KHEntgG - …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 22.02.2018 - L 5 KR 537/17
Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung
- LSG Niedersachsen, 30.01.2002 - L 4 KR 110/00
Wirkung der Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse gegenüber Krankenhaus
- SG Saarbrücken, 13.05.2009 - S 23 KR 530/08
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