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   LSG Baden-Württemberg, 27.01.2012 - L 4 KR 2272/10   

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LSG Baden-Württemberg, 27.01.2012 - L 4 KR 2272/10 (https://dejure.org/2012,9018)
LSG Baden-Württemberg, Entscheidung vom 27.01.2012 - L 4 KR 2272/10 (https://dejure.org/2012,9018)
LSG Baden-Württemberg, Entscheidung vom 27. Januar 2012 - L 4 KR 2272/10 (https://dejure.org/2012,9018)
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Volltextveröffentlichungen (3)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de

    Krankenversicherung - kein Vergütungsanspruch einer Universitätsklinik für eine CD34+-Aufreinigung an einem Stammzellentransplantat zur Behandlung einer NHL-Erkrankung - Berücksichtigung von Qualität und Wirksamkeit einer Behandlungsmethode durch den Krankenhausarzt ...

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • nikolaus-beschluss.de (Kurzinformation)

    Stammzellentransplantat nach CD34+-Anreicherung als eine Form der in-vitro Aufreinigung - T-Zellreiches B-Zell-non-Hodgkin-Lymphom u. Rezidiv

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Wird zitiert von ... (20)Neu Zitiert selbst (23)

  • BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

    Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.01.2012 - L 4 KR 2272/10
    Insoweit werde auf das Urteil des BSG vom 19. Februar 2003 (B 1 KR 1/02, SozR 4-2500 § 137c Nr. 1) hingewiesen.

    Mit der Begründung, eine Behandlung genüge den genannten Kriterien nicht, könne die Krankenkasse ihre Leistungspflicht nur verneinen, wenn der GBA eine entsprechende Feststellung getroffen habe (unter Verweis auf BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R - a.a.O.).

    Dabei müssen Qualität und Wirksamkeit der im Krankenhaus durchgeführten Maßnahmen den in § 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1 und § 28 Abs. 1 SGB V festgelegten Qualitätskriterien, insbesondere dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (vgl. BSG, Urteile vom 19. Februar 2002 - B 1 KR 16/00 - SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 und 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R - a.a.O.).

    In seiner früheren Rechtsprechung war das BSG noch davon ausgegangen, dass die Überprüfung von Qualitätsstandards bezogen auf Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Bereich der stationären Versorgung nicht den Krankenkassen, sondern (jedenfalls primär) dem GBA obliege (vgl. BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R - a.a.O.).

    Dies gilt umso mehr, als das BSG ausdrücklich darauf verwiesen hat, von seiner früheren Entscheidung vom 19. Februar 2003 (B 1 KR 1/02 R, a.a.O.) abzuweichen und die dort geäußerte Rechtsauffassung aufzugeben, in welcher es nicht um Kriterien für die Zulassung eines Krankenhauses nach §§ 108, 109 SGB V gegangen war, sondern vielmehr um die Frage, ob eine bestimmte stationäre Behandlung die Qualitätsanforderungen der §§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 Abs. 1 und 28 Abs. 1 SGB V erfüllte.

    Dort hat das BSG nochmals ausdrücklich bestätigt, dass der Anspruch auf Krankenhausbehandlung zwar keine positive Empfehlung des GBA voraussetze, aber dennoch abgesehen von den (dort nicht einschlägigen) Fällen eines Negativvotums des GBA nach § 137c SGB V erfordere, dass die streitige Maßnahme nach Überprüfung im Einzelfall dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche (unter Verweis auf sein Urteil vom 28. Juli 2008, a.a.O. mit dem Hinweis der Aufgabe der im Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R - a.a.O. geäußerten Rechtsauffassung).

  • BSG, 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R

    Krankenversicherung - Krankenhausträger

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.01.2012 - L 4 KR 2272/10
    Nach dem Urteil des BSG vom 28. Juli 2008 (B 1 KR 5/08 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 6) sei im Einzelfall immer zu prüfen, ob eine wissenschaftlich gesicherte Indikation für die Anwendung dieser Behandlung bestanden habe und die Leistung damit den Anforderungen dieser Vorschriften entsprochen habe.

    Entgegen der Auffassung der Beklagten sei dem Urteil des BSG vom 28. Juli 2008 (a.a.O.) keine andere Rechtsauffassung zu entnehmen.

    Gegenteiliges bedeutete, die Einheit der Rechtsordnung zu gefährden (unter Verweis auf die Entscheidung vom 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R).

    In seinem Urteil vom 28. Juli 2008 (B 1 KR 5/08 R, a.a.O.) hat es ausgeführt, § 137c SGB V dürfe nicht im Sinne einer generellen Erlaubnis aller beliebigen Methoden für das Krankenhaus mit Verbotsvorbehalt ausgelegt werden.

    Dort hat das BSG nochmals ausdrücklich bestätigt, dass der Anspruch auf Krankenhausbehandlung zwar keine positive Empfehlung des GBA voraussetze, aber dennoch abgesehen von den (dort nicht einschlägigen) Fällen eines Negativvotums des GBA nach § 137c SGB V erfordere, dass die streitige Maßnahme nach Überprüfung im Einzelfall dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche (unter Verweis auf sein Urteil vom 28. Juli 2008, a.a.O. mit dem Hinweis der Aufgabe der im Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R - a.a.O. geäußerten Rechtsauffassung).

  • BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 10/09 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung für Kryokonservierung - wegen der Therapie …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.01.2012 - L 4 KR 2272/10
    Dass das BSG seine frühere abweichende Rechtsprechung ausdrücklich nicht nur im Kontext der Zulassungsebene, sondern auch im Hinblick auf im Einzelfall beanstandete Behandlungsmaßnahmen aufgegeben habe, werde auch durch das Urteil des BSG vom 17. Februar 2010 (B 1 KR 10/09 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 18) belegt.

    Die Grundsätzlichkeit seiner Abkehr von der anderslautenden früheren Rechtsprechung wird im Übrigen auch durch die Entscheidung des BSG zur Behandlungsmethode der Kryokonservierung von Eierstockgewebe bestätigt (vgl. BSG, Urteil vom 17. Februar 2010 - B 1 KR 10/09 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 18).

    Diese Methode beruht zwar auf einem eigenen theoretischen Konzept und stellt daher eine eigene Behandlungsmethode dar (vgl. dazu BSG vom 17. Februar 2010 - B 1 KR 10/09 R - a.a.O.).

     
  • BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 7/10 R

    Krankenversicherung - Festbetragsfestsetzung durch Spitzenverbände der …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.01.2012 - L 4 KR 2272/10
    Hierzu genügt es nicht, dass eine Behandlungsmethode bei einem Versicherten nach Ansicht seiner Ärzte positiv gewirkt haben soll (vgl. entsprechend das BSG auch zur Frage der Erfüllung von Qualitätskriterien einer bestimmten Arzneimitteltherapie BSG, Urteil vom 01. März 2011 - B 1 KR 7/10 R - SozR 4- 2500 § 35 Nr. 5;… Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R - SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 m.w.N. - Wobe-Mugos).

    Entsprechend der auch durch den GBA für seine Entscheidungen zugrunde gelegten Maßstäbe der evidenzbasierten Medizin ist dabei eine Sichtung und qualitative Bewertung der über eine Behandlungsmethode vorhandenen wissenschaftlichen Publikationen und Expertisen vorzunehmen (vgl. dezidiert BSG, Urteile vom 01. März 2011 u.a. - B 1 KR 7/10 R - a.a.O.; ebenso BSG…, Urteil vom 12. August 2009 - B 3 KR 10/07 R - SozR 4-2500 § 139 Nr. 4).

    Die höchste Beweiskraft haben danach direkte Vergleichsstudien mit anderen Behandlungsmethoden, also Studien der Evidenzklasse I (vgl. entsprechend zur Arzneimitteltherapie BSG, Urteile vom 01. März 2011, u.a. - B 1 KR 7/10 R - a.a.O.).

  • BSG, 06.05.2009 - B 6 A 1/08 R

    Gemeinsamer Bundesausschuss

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.01.2012 - L 4 KR 2272/10
    Dabei sei es unter dem Blickwinkel des Patientenschutzes nicht zu beanstanden, dass der Gesetzgeber die bei Innovationen stets auch gegebene Gefahr des Einsatzes unwirksamer oder gar schädlicher Maßnahmen wegen der internen Kontrollmechanismen und der anderen Vergütungsstrukturen im Krankenhausbereich geringer eingestuft habe als bei der Behandlung durch niedergelassene Vertragsärzte (unter Verweis auf BSG, Urteil vom 06. Mai 2009 - B 6 A 1/08 R - SozR 4-2500 § 94 Nr. 2).

    Dies soll gewährleisten, dass der medizinische Fortschritt in den Krankenhäusern nicht unterbunden wird (vgl. BT-Drucks 14/1245 S. 90 - zu § 137c; vgl. dazu auch BSG, Urteil vom 06. Mai 2009 - B 6 A 1/08 R - a.a.O.).

    Das in diesem Zusammenhang angeführte Argument, in den Kliniken herrsche aufgrund der Arbeit in Teams eine hinreichende Selbstkontrolle (vgl. hierzu das BSG, Urteil vom 06. Mai 2009 - B 6 A 1/08 R - a.a.O:), mag zwar zutreffen, ändert jedoch nichts daran, dass durch § 137c SGB V keine Unterschreitung grundlegender Standards in der gesetzlichen Krankenversicherung bewirkt werden sollte, sondern das SGB V vielmehr - auch zur Vereinfachung der Arbeit in den Kliniken - eine standardisierte Überprüfung und Bewertung bestimmter regelmäßig verwandter Methoden in die Hand von Experten legen will.

  • BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

    Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.01.2012 - L 4 KR 2272/10
    Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser i.S. des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den §§ 16, 17 KHG nach Maßgabe der BPflV in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträgern festgelegt wird (BSG, Urteile vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 3 3/99 R - SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 und 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R - SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

    Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegen, wobei unter Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ein Krankheitszustand zu verstehen ist, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (BSG, Urteile vom Urteile vom 17. Mai 2000, a.a.O. und 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R - SozR 4- 2500 § 39 Nr. 2).

  • Drs-Bund, 03.05.1988 - BT-Drs 11/2237
    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.01.2012 - L 4 KR 2272/10
    Das Gebot von Qualität und Wirksamkeit von medizinischen Leistungen (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V, § 12 Abs. 1 SGB V) zeigt auf, dass nicht ausreichend erprobte Verfahren oder Außenseitermethoden, die sich nicht bewährt haben, keine Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung sein können (vgl. BT-Drucks. 11/2237, S. 157).

    Es ist nicht Aufgabe der Krankenkassen, die medizinische Forschung zu finanzieren (so ausdrücklich BT-Drucks. 11/2237, S. 157).

  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.01.2012 - L 4 KR 2272/10
    Entsprechendes ergebe sich auch aus der Entscheidung des Großen Senats des BSG zur Krankenhausbehandlung vom 25. September 2007 (GS 1/06, SozR 4-2500 § 39 Nr. 10).

    Ebenso wenig wie es für die Beantwortung der Frage, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung überhaupt notwendig ist, auf die Einschätzung des Krankenhausarztes ankommt (so ausdrücklich der Große Senat des BSG, Beschluss vom 25. September 2007 - GS 1/06 - a.a.O.), gibt es auch für die Beurteilung der Qualität einer bestimmten Behandlungsmethode keinen Beurteilungsspielraum oder eine Einschätzungsprärogative im Sinne eines Entscheidungsfreiraums mit verminderter Kontrolldichte des Krankenhausarztes.

  • BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R

    Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.01.2012 - L 4 KR 2272/10
    Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urteil vom 18. September 2008 - B 3 KR 15/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 11).

    Nach ständiger Rechtsprechung des BSG (vgl. hierzu z.B. Urteil des BSG vom 18. September 2008 a.a.O.) entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten.

  • BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R

    Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.01.2012 - L 4 KR 2272/10
    Das BSG hat in seiner Rechtsprechung betont, dass auch im Rahmen der Behandlung seltener Erkrankungen dem Qualitätsstandard so weit wie möglich zu entsprechen ist (vgl. BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 27/02 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 - Visodyne).
  • BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Arzneimittelversuch - …

  • BSG, 12.04.2000 - B 9 V 57/99 B

    Verlust des Rügerechts bei Verletzung des rechtlichen Gehörs

  • BSG, 19.02.2002 - B 1 KR 16/00 R

    Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - rechtliche Bedeutung der …

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  • BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

    Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  • BSG, 12.08.2009 - B 3 KR 10/07 R

    Aufnahme von Geräten der nichtinvasiven Magnetfeldtherapie in das …

  • SG Bremen, 05.07.2011 - S 4 KR 15/06
  • BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

  • BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

    Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  • BSG, 18.05.2004 - B 1 KR 21/02 R

    Krankenversicherung - nicht zugelassenes Arzneimittel - Zulassung in anderem …

  • BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 6/04 R

    Krankenversicherung - Leistungspflicht - Arzneimittel Verkehrsfähigkeit - …

  • BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

    "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  • BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 2/12 R

    Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer nicht dem allgemein anerkannten …

  • LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 320/16

    Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 nur für Leistungen der gesetzlichen …

    Expertenmeinungen sind daher stets im Zusammenhang mit den vorhandenen objektivierbaren wissenschaftlichen Aussagen im Sinne einer maßgeblichen Gesamtschau heranzuziehen (so der erkennende Senat in seinem Urteil vom 27. Januar 2012 - L 4 KR 2272/10 - juris).
  • LSG Baden-Württemberg, 01.03.2013 - L 4 KR 3517/11

    Fettabsaugung als Kassenleistung abgelehnt

    Expertenmeinungen sind daher stets im Zusammenhang mit den vorhandenen objektivierbaren wissenschaftlichen Aussagen im Sinne einer maßgeblichen Gesamtschau heranzuziehen (so der erkennende Senat in seinem Urteil vom 27. Januar 2012 - L 4 KR 2272/10 - in juris).

    Dies entbindet jedoch das Krankenhaus nicht von einer Überprüfung und Einhaltung der Standards des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V und § 12 Abs. 1 SGB V im Einzelfall (Urteil des Senats vom 27. Januar 2012 - L 4 KR 2272/10 - in juris).

  • LSG Baden-Württemberg, 13.11.2012 - L 11 KR 2254/10

    Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …

    Nach dieser dem Wortlaut, Systematik, Sinn und Zweck sowie gesetzgeberischen Willen folgenden Auslegung des § 137c SGB V ist es nicht vereinbar, durch die nachträgliche Überprüfung im Einzelfall die Behandlungsmethoden im stationären Sektor trotz fehlenden GBA-Negativvotums auf Methoden zu beschränken, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (so wohl BSG 28.07.2008, B 1 KR 5/08 R, und 17.02.2010, B 1 KR 10/09 R, jeweils juris, unter Aufgabe von BSG 19.02.2003, B 1 KR 1/02 R, juris; vgl auch LSG Baden-Württemberg 27.01.2012, L 4 KR 2272/10).

    Es lagen aber keine wissenschaftlichen Daten vor, die eindeutig gegen den Erfolg der Behandlung sprachen (so im Fall des LSG Baden-Württemberg 27.01.2012, L 4 KR 2272/10).

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