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  Krankenversicherung

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• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Krankenhausbehandlung (hier: kurative …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.10.2016 - L 16 1 KR 491/14

  Sie knüpfen daran an, dass der Berechtigte regelmäßig zu einer Vorfinanzierung für mehrere Zeitabschnitte gezwungen ist und verlieren ihren Charakter nicht dadurch, dass sie verspätet oder als zusammenfassende Zahlung für mehrere Zeitabschnitte geleistet werden (…BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5 Rdnr 10;… grundlegend BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25 Rdrn 11 ff;… BSG SozR 4-2500 § 60 Nr. 7 Rdnr 10; zuletzt BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R - Rdnr 24).

  Diese Zwecke der Vorbefassung der Krankenkasse mit dem Leistungsbegehren des Versicherten werden durch dessen Festlegung vereitelt (BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R - Rdnr 10).

  Ein Notfall liegt vor, wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen so dringlich ist, dass es bereits an der Zeit für die Auswahl eines zugelassenen Therapeuten und dessen Behandlung fehlt, also ein unmittelbar aufgetretener Behandlungsbedarf sofort befriedigt werden muss (…BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 4;… BSGE 97, 6 = SozR 4- 2500 § 13 Nr. 9 Rdnr 30; BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R Rdnr 14 mwN).

  Ein Notfall iSd § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V vermag zudem keinen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V zu begründen, sondern schließt ihn gerade aus (…BSGE 98, 26 = BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 12 Rdnr 23; BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R Rdnr. 14).

  Soweit das BSG früher ausgeführt hat, dass der Kostenerstattungsanspruch mit dem Unvermögen der Krankenkasse zur rechtzeitigen Erbringung einer unaufschiebbaren Leistung nur begründet werden kann, wenn es dem Versicherten aus medizinischen oder anderen Gründen nicht möglich oder nicht zumutbar war, vor der Beschaffung die Krankenkasse einzuschalten, hat das BSG in seinem Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R -, daran nicht mehr festgehalten.

• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.10.2016 - L 16 1 KR 491/14

  Er setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, die die Krankenkassen als allgemeine Sach- und Dienstleistungen zu erbringen haben (st. Rechtsprechung BSGE 97, 190 = SozR 4 -2500 § 27 Nr. 12;… BSGE 100, 103 = SozR 4 - 2500 § 31 Nr. 9;… BSGE 111, 137 = SozR 4 -2500 § 13 Nr. 15).

  Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (BSG, Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R - = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12 mwN).

  Ob die Rechtsprechung des BVerfG auch in den Fällen heranzuziehen ist, in welchen eine neue Behandlungsmethode bereits ausdrücklich vom GBA ausgeschlossen wurde, war in der Vergangenheit umstritten (offengelassen in BVerfGE…, Beschluss vom 29. November 2007 - BvR 2496/07 - = SozR 4-2500 § 27 Nr. 17 Rdnr 24; verneinend BSG, Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R; BSG, Beschluss vom 5. Oktober 2015 - B 1 KR 69/15 B; LSG Baden- Urteil Württemberg vom 27. April 2012 - L 4 KR 5054/10; aA.

  Danach muss das konkrete Behandlungsziel geklärt, die Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt, eine Risiko-Nutzenanalyse durchgeführt und die Behandlung ausreichend dokumentiert werden (BSG…, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 7/05 R - Rdnr 49 = BSGB 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4; Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R - Rdnr 25 = BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12).

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.10.2016 - L 16 1 KR 491/14

  Ein anderes Ergebnis folge auch nicht aus verfassungsrechtlichen Erwägungen nach den Maßstäben des BVerfG (Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 -).

  bb.) Ein primärer Leistungsanspruch des Versicherten gegen die Beklagte bestand auch nicht nach der Rechtsprechung des BVerfG zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für neue Behandlungsmethoden in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung (BVerfG, Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 - = BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5).

  Nach der Rechtsprechung des BVerfG (Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 - Beschluss vom 6. Februar 2007 - 1 BvR 3101/06 -) ist eine Leistungsverweigerung der Krankenkasse unter Berufung darauf, dass eine neue ärztliche Behandlungsmethode ausgeschlossen ist, weil der GBA diese nicht anerkannt hat, dann grundgesetzwidrig, wenn folgende Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind:.

 
• BVerfG, 26.02.2013 - 1 BvR 2045/12

  Zum Umfang der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für neue …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.10.2016 - L 16 1 KR 491/14

  Das BVerfG hat in einem Kammerbeschluss vom 26. Februar 2013 = 1 BvR 2045/12 = NZS 2013, S 500 deutlich gemacht, dass es einer besonderen Rechtfertigung für Artikel 2 Abs. 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip bedürfe, wenn dem der Versicherungspflicht unterworfenen Versicherten Leistungen für die Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung durch gesetzliche Bestimmung oder durch deren fachgerichtliche Auslegung und Anwendung vorenthalten werden.

  Behördliche und gerichtliche Verfahren müssen dieser Bedeutung und der im Grundrecht auf Leben enthaltenen grundlegenden Wertentscheidung gerecht werden und sie bei der Auslegung und Anwendung der maßgeblichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts berücksichtigen (BVerfG, Beschluss vom 26. Februar 2013 - 1 BvR 2045/12 - = NZS 2013, 500).

• LSG Baden-Württemberg, 27.04.2012 - L 4 KR 5054/10

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer ambulanten Behandlung mit …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.10.2016 - L 16 1 KR 491/14

  Auch die Kombination der Hyperthermiebehandlung mit Chemotherapie wurde durch den Leistungsausschluss des GBA ausdrücklich erfasst (vgl. auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 27. April 2012 - L 4 KR 5054/10).

  Ob die Rechtsprechung des BVerfG auch in den Fällen heranzuziehen ist, in welchen eine neue Behandlungsmethode bereits ausdrücklich vom GBA ausgeschlossen wurde, war in der Vergangenheit umstritten (offengelassen in BVerfGE, Beschluss vom 29. November 2007 - BvR 2496/07 - = SozR 4-2500 § 27 Nr. 17 Rdnr 24; verneinend BSG, Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R; BSG, Beschluss vom 5. Oktober 2015 - B 1 KR 69/15 B; LSG Baden- Urteil Württemberg vom 27. April 2012 - L 4 KR 5054/10; aA.

• LSG Baden-Württemberg, 24.06.2014 - L 11 KR 3597/13

  Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für Hyperthermiebehandlung bei einer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.10.2016 - L 16 1 KR 491/14

  aa.) Die ambulante Krebsbehandlung durch Hyperthermie als Ergänzung zu einer Chemotherapie ist nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der GKV (Beschluss des GBA vom 18. Januar 2005 BAnZ Nr. 90, 2485 vom 14. Mai 2005; vgl. z.B. auch LSG, Baden-Württemberg, Urteil vom 27. Juli 2016 - L 5 KR 4217/14; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 19. November 2015 - L 16 KR 677/15 B ER = NZS 2016, 187; LSG Saarland, Urteil vom 21. Oktober 2015 - L 2 KR 189/14; Bayrisches LSG, Urteil vom 10. März 2015 - L 5 KR 52/12 ; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24. Juni 2016 - L 11 KR 3597/13; LSG Thüringen, Urteil vom 1. Oktober 2013 - L 6 KR 751/11).

  Anhaltspunkte dafür, dass die Prüfung, auf der der Beschluss des GBA vom 18. Januar 2005 beruht, fehlerhaft war oder inzwischen überholt ist, sind nicht ersichtlich (vgl. auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24. Juni 2014 - L 11 KR 3597/13).

• BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB 5 ausschließlich nach …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.10.2016 - L 16 1 KR 491/14

  Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur, wenn zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht (…ständige Rechtsprechung des BSG, zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8 Rdnr 23; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12 Rdnr 12;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 15 Rdnr 15 mwN).

  Ein Notfall iSd § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V vermag zudem keinen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V zu begründen, sondern schließt ihn gerade aus (BSGE 98, 26 = BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 12 Rdnr 23; BSG…, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R Rdnr. 14).

• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R

  Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.10.2016 - L 16 1 KR 491/14

  Danach muss das konkrete Behandlungsziel geklärt, die Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt, eine Risiko-Nutzenanalyse durchgeführt und die Behandlung ausreichend dokumentiert werden (BSG, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 7/05 R - Rdnr 49 = BSGB 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4;… Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R - Rdnr 25 = BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12).
• BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R

  Vertragsarzt - Verordnung von Fertigarzneimittel im Rahmen des Off-Label-Use - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.10.2016 - L 16 1 KR 491/14

  Hoffnungen in diesem Sinne kann ein Patient aber nur mit Behandlungsmethoden verbinden, die darauf gerichtet sind, auf seine mutmaßlich tödlich verlaufende Erkrankung als solche einzuwirken, es geht nicht um jede Verbesserung der subjektiven Lebensqualität (BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R - = SozR 4-2500 § 106 Rdnr 30, 33 ff).
• BSG, 05.05.2009 - B 1 KR 15/08 R

  Krankenversicherung - hochgradige Sehstörung begründet keine notstandsähnliche …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.10.2016 - L 16 1 KR 491/14

  "Neu" ist eine Methode, wenn sie nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung in dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM) enthalten ist (BSG, Urteil vom 5. Mai 2009 - B 1 KR 15/08 R - = SozR 4-2500 § 27 Nr. 16 Rdnr 11 mwN).
• BVerfG, 29.11.2007 - 1 BvR 2496/07

  Verfassungsmäßigkeit der Ablehnung der Kostenübernahme für eine …
• BVerfG, 06.02.2007 - 1 BvR 3101/06

  Verletzung des Anspruchs auf effektiven Rechtsschutz iSv Art 19 Abs 4 S 1 GG …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.12.2014 - L 1 KR 21/13

  Kostenerstattung für Ganzkörper-Hyperthermie; Primärleistungsanspruch des …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.02.2007 - L 5 B 8/07

  Krankenversicherung
• BSG, 05.10.2015 - B 1 KR 69/15 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Zulassungsgrund der …
• BSG - B 1 KR 5/11 R (Verfahren ohne Entscheidung erledigt)

  Gesetzliche Krankenversicherung
• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

  Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung …
• BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 1/06 R

  Krankenversicherung - Tod des Versicherten nach dem 1. 1. 2002 - Übergang der …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

  Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …
• BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 16/07 R

  Gemeinsamer Bundesausschuss - Anfechtungsklage gegen Erlass einer Richtlinie im …
• BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 24/05 R

  Krankenversicherung - Prozessführungsbefugnis - Versicherter - Kostenerstattung …
• BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R

  Krankenversicherung - kein Raum für sozialrechtlichen Herstellungsanspruch neben …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …
• BSG, 01.02.1995 - 6 RKa 9/94

  Recht der Krankenkassen zur Beanstandung fehlerhafter Honorarabrechnungen nach …
• LSG Baden-Württemberg, 27.07.2016 - L 5 KR 4217/14

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme der ambulanten Behandlung eines …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.11.2015 - L 16 KR 677/15

  Diagnose eines nicht operablen metastasierten Pankreasschwanzkarzinoms
• LSG Thüringen, 01.10.2013 - L 6 KR 751/11

  Kostenerstattungsanspruch des Versicherten gegenüber der Krankenkasse für eine …
• LSG Bayern, 10.03.2015 - L 5 KR 52/12

  Kein Anspruch auf ambulante Hyperthermie bei sekundärem Mammakarzinom im finalen …
• LSG Saarland, 21.10.2015 - L 2 KR 189/14

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf Kostenübernahme bzw -erstattung einer …