Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Übernahme der Kosten für eine stationäre Behandlung; Krankenversicherungsrechtlich nicht zugelassener Leistungserbringer; Fehlender Primärleistungsanspruch; Rechtswidrige Leistungsablehnung der Krankenkasse

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 13 Abs. 3 S. 1; SGB V § 108
  Übernahme der Kosten für eine stationäre Behandlung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 47 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Stationäre Behandlung | Ganzheitliche Therapie bei fortgeschrittener Krebserkrankung in Privatkrankenhaus

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (19)

• LSG Baden-Württemberg, 19.04.2016 - L 11 KR 3883/15

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - stationäre Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 27.03.2018 - L 9 KR 275/13

  Die X ...-Klinik ist kein zugelassenes Krankenhaus im Sinne von § 108 SGB V. Schon allein aus diesem Grund kommt die Kostenerstattung mangels eines entsprechenden Primärleistungsanspruchs nicht in Betracht (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 19. April 2016 - L 11 KR 3883/15 -, Rn. 24, juris).

  Eine Versorgungslücke bestand somit nicht (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 19. April 2016 - L 11 KR 3883/15 -, Rn. 26, juris - metastasierendes Mammakarzinom).

  Auch nach Maßgabe der verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung steht der Versicherten in diesem Fall kein Anspruch auf Erstattung der Kosten für die palliative Therapie nach dem speziellen ganzheitlichen Konzept der X ...-Klinik zu (vgl. ebenso Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 19. April 2016 - L 11 KR 3883/15 -, Rn. 34, juris).

  Einen Heilungserfolg oder wenigstens ein spürbares Verlangsamen oder gar Aufhalten des Wachstums des Klatskin-Tumors mit dem ganzheitlichen Therapiekonzept leisten zu können, gibt auch die Klinik nicht vor (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.04.2016, L 11 KR 3883/15, Rn. 34, juris), und ist auch ihr nicht beabsichtigt, wie aus den Seiten 162 und 163 des auf der Homepage der X ...-Klinik abgedruckten Berichts der Judith S. Jacobson DrPH, MBA et al., Cancer Outcomes at the HUFELAND (Complementary/Alternative Medicine) Clinic: A Best-Case Series Review, Integrative Cancer Therapies, Vol 4, Number 2, 2005." hervorgeht: "But the Hufeland basic treatment program does not target the tumor and has no specific cytotoxic components.

  Mangels Erbringung von Leistungen zur stationären Rehabilitation kann daher auch nicht eine Kostenübernahme im Hinblick auf das Bestehen eines Versorgungsvertrags nach § 111 SGB V erfolgen (vgl. ebenso Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 19. April 2016 - L 11 KR 3883/15 -, Rn. 27, juris).

  Anders als das danach gerichtskostenfreie Verfahren vor dem SG unterfällt das Berufungsverfahren somit der Kostenregelung des § 197a SGG (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 19. April 2016 - L 11 KR 3883/15 -, Rn. 37, juris).

• BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R

  Vertragsarzt - Verordnung von Fertigarzneimittel im Rahmen des Off-Label-Use - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 27.03.2018 - L 9 KR 275/13

  Soweit das Behandlungsziel keine Heilung ist, muss wenigstens eine Aussicht auf Heilung der Grunderkrankung selbst oder auf positive Einwirkung auf den Verlauf der Grunderkrankung als solcher bestehen (BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R -, SozR 4-2500 § 106 Nr. 30, Rn. 32, juris), sei es durch Aufhalten des Fortschreitens der Krankheit oder Verhinderung von Komplikationen - etwa im Sinne eines spürbaren Aufhaltens oder Verlangsamens des Tumorwachstums und einer dadurch bewirkten Verlängerung der Lebenszeit - (…BSG Urteil vom 04.04.2006, B 1 KR 7/05 R, Rn. 43, juris; LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 22. Februar 2017 - L 5 KR 1653/15 - Rn. 49, juris, Sächsisches Landessozialgericht…, Urteil vom 26. April 2017 - L 1 KR 185/12 -, Rn. 66, juris).

  In jedem Fall muss das Behandlungsziel auch im Fall einer lebensbedrohlichen Erkrankung auf die Einwirkung auf diese selbst gerichtet sein (BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R -, SozR 4-2500 § 106 Nr. 30, Rn. 32, juris).

  Deshalb bleiben Behandlungen, die "nur" auf die Verbesserung der Lebensqualität abzielen (mag dies auch ein legitimes Behandlungsziel im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V sein) - also z.B. auf eine Verbesserung des Allgemeinbefindens, der Mobilität oder der Nahrungsaufnahme - außer Betracht (BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R - Rn. 33, juris; Landessozialgericht [LSG] Saarland…, Urteil vom 21. Oktober 2015 - L 2 KR 189/14 - juris Rn. 42; Bayerisches LSG…, Urteil vom 09. November 2017 - L 4 KR 49/13 - , Rn. 82, 84, juris).

  Für Behandlungsverfahren, die dies nach ihrem eigenen methodischen Ansatz nicht leisten, gelten die reduzierten Wirksamkeitsanforderungen der Rechtsprechung des BVerfG von vornherein nicht (BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R -, SozR 4-2500 § 106 Nr. 30, Rn. 34, juris).

  Damit fehlt es schon an den "Grund"voraussetzungen für eine Anwendung der BVerfG-Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R -, SozR 4-2500 § 106 Nr. 30, Rn. 36, juris).

• BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R

  Krankenversicherung - kein Raum für sozialrechtlichen Herstellungsanspruch neben …

  Auszug aus LSG Sachsen, 27.03.2018 - L 9 KR 275/13

  Mit dieser Regelung wird der Grundsatz des Sach- und Dienstleistungsanspruchs nach § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V für die Fälle ergänzt, in denen die Krankenkasse eine geschuldete Leistung nicht oder nicht rechtzeitig zur Verfügung stellen kann (BSG, Urteil vom 02.11.2007, B 1 KR 14/07 R, BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 15; BSG…, Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, BSGE 105, 170-188, SozR 4-2500 § 36 Nr. 2, SozR 4-2500 § 33 Nr. 28, Rn. 10, juris).

  Nach der Rechtsprechung des BSG ist eine Kostenerstattung wegen der Inanspruchnahme einer Leistung eines krankenversicherungsrechtlich nicht zugelassenen Leistungserbringers grundsätzlich ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 02.11.2007, B 1 KR 14/07 R, BSGE 99, 180, SozR 4-2500 § 13 Nr. 15, Rn. 32, juris).

  Deshalb hat das BSG zu Recht klargestellt, dass der sozialrechtliche Herstellungsanspruch als Anspruchsgrundlage neben dem Naturalleistungen der GKV betreffenden Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V keine Anwendung findet (BSG, Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R - Rn. 19 m.w.N, juris).

  Als rechtmäßige Amtshandlung käme aber jeweils allenfalls die Erfüllung des Kostenerstattungsanspruchs aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Betracht (BSG, Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R - Rn. 20, 22 m.w.N., juris).

 
• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Sachsen, 27.03.2018 - L 9 KR 275/13

  Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (BVerfG, Beschluss vom 06. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 -, juris).

  Damit hat der Gesetzgeber die Rechtsprechung des BVerfG im "Nikolaus"-Beschluss vom 06.12.2005 (BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5, juris) aufgegriffen und gesetzlich fixiert (…vgl. zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 16 Rn. 12 ff m. w. N., juris).

  Demnach verstößt die Leistungsverweigerung der Krankenkasse unter Berufung darauf, dass ein neues Therapiekonzept vom allgemeinen Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweicht, gegen Art. 2 Abs. 1 GG (GG) in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip sowie gegen die Schutzpflicht aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG, wenn folgende drei Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind (BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 - 1 BvR 347/98 - Rn. 6, juris): ? Es liegt eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vor.

  Nach dem Beschluss des BVerfG vom 6.12.2005 (BVerfGE 115, 25, 49 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5, Rn. 33, juris) soll dem Patienten - bildlich gesprochen - der Strohhalm der Hoffnung auf Heilung, an den er sich klammert, nicht wegen Fehlens wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit verweigert werden.

• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Krankenhausbehandlung (hier: kurative …

  Auszug aus LSG Sachsen, 27.03.2018 - L 9 KR 275/13

  Die Selbstbeschaffung der Leistung muss außerdem zu einer (zivil-) rechtlich wirksamen Kostenlast des Versicherten geführt haben (vgl. etwa BSG, Urteil vom 08.09.2015, B 1 KR 14/14 R - zur GOÄ und zum Preisrecht für Krankenhausleistungen).

  Ein Zuwarten darf dem Versicherten aus medizinischen Gründen nicht mehr zumutbar sein, weil der angestrebte Behandlungserfolg zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr eintreten kann oder z.B. wegen der Intensität der Schmerzen ein auch nur vorübergehendes weiteres Zuwarten nicht mehr zuzumuten ist (BSG, Urteil vom 08.09.2015, - B 1 KR 14/14 R -, juris).

  Auch bei Vorliegen einer unaufschiebbaren Leistung i.S.d. § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Alt. und 2. Alt SGB V ist notwendig, dass die selbst beschaffte Leistung zu den von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als Sachleistung zu gewährenden Leistungen (zu ihrem Leistungskatalog) gehört (BSG, Urteil vom 08.09.2015, B 1 KR 14/14 R, juris).

• BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 6/11 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsansprüche - vorrangiger Übergang auf …

  Auszug aus LSG Sachsen, 27.03.2018 - L 9 KR 275/13

  Eine Versorgungslücke besteht nicht, wenn der Versicherte eine GKV-Leistung in Anspruch nehmen kann, aber nicht will (BSG, Urteil vom 03. Juli 2012 - B 1 KR 6/11 R -, BSGE 111, 137-146, SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, Rn. 22, juris).

  Der Kostenerstattungsanspruch ist im Rechtssinne zwar auf "laufende" Geldleistungen gerichtet, wenn er über mehrere Zeitabschnitte selbst beschaffte Leistungen betrifft (grundlegend BSG, Beschluss vom 08. November 2011 - B 1 KR 6/11 R -, Rn. 8, juris;… krit. Groth in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB I, 3. Aufl. 2018, § 56 SGB I, Rn. 17, 18, juris).

• LSG Baden-Württemberg, 22.02.2017 - L 5 KR 1653/15

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für eine Immuntherapie mit dendritischen …

  Auszug aus LSG Sachsen, 27.03.2018 - L 9 KR 275/13

  Soweit das Behandlungsziel keine Heilung ist, muss wenigstens eine Aussicht auf Heilung der Grunderkrankung selbst oder auf positive Einwirkung auf den Verlauf der Grunderkrankung als solcher bestehen (BSG…, Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R -, SozR 4-2500 § 106 Nr. 30, Rn. 32, juris), sei es durch Aufhalten des Fortschreitens der Krankheit oder Verhinderung von Komplikationen - etwa im Sinne eines spürbaren Aufhaltens oder Verlangsamens des Tumorwachstums und einer dadurch bewirkten Verlängerung der Lebenszeit - (…BSG Urteil vom 04.04.2006, B 1 KR 7/05 R, Rn. 43, juris; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22. Februar 2017 - L 5 KR 1653/15 - Rn. 49, juris, Sächsisches Landessozialgericht…, Urteil vom 26. April 2017 - L 1 KR 185/12 -, Rn. 66, juris).
• BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 17/16 R

  Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für eine Kopforthesenbehandlung - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 27.03.2018 - L 9 KR 275/13

  Der Erstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch (st. Rspr.; vgl. BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 15, juris, m. w. N.).
• LSG Sachsen, 26.04.2017 - L 1 KR 185/12

  Krankenversicherung; Ganzkörper- und Tiefen-Hyperthermie-Therapien; …

  Auszug aus LSG Sachsen, 27.03.2018 - L 9 KR 275/13

  Soweit das Behandlungsziel keine Heilung ist, muss wenigstens eine Aussicht auf Heilung der Grunderkrankung selbst oder auf positive Einwirkung auf den Verlauf der Grunderkrankung als solcher bestehen (BSG…, Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R -, SozR 4-2500 § 106 Nr. 30, Rn. 32, juris), sei es durch Aufhalten des Fortschreitens der Krankheit oder Verhinderung von Komplikationen - etwa im Sinne eines spürbaren Aufhaltens oder Verlangsamens des Tumorwachstums und einer dadurch bewirkten Verlängerung der Lebenszeit - (…BSG Urteil vom 04.04.2006, B 1 KR 7/05 R, Rn. 43, juris; LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 22. Februar 2017 - L 5 KR 1653/15 - Rn. 49, juris, Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 26. April 2017 - L 1 KR 185/12 -, Rn. 66, juris).
• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R

  Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden …

  Auszug aus LSG Sachsen, 27.03.2018 - L 9 KR 275/13

  Mit dieser Regelung wird der Grundsatz des Sach- und Dienstleistungsanspruchs nach § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V für die Fälle ergänzt, in denen die Krankenkasse eine geschuldete Leistung nicht oder nicht rechtzeitig zur Verfügung stellen kann (BSG…, Urteil vom 02.11.2007, B 1 KR 14/07 R, BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 15; BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, BSGE 105, 170-188, SozR 4-2500 § 36 Nr. 2, SozR 4-2500 § 33 Nr. 28, Rn. 10, juris).
• LSG Bayern, 09.11.2017 - L 4 KR 49/13

  Kostenerstattung einer Immuntherapie
• BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

  Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen
• BSG, 05.05.2009 - B 1 KR 15/08 R

  Krankenversicherung - hochgradige Sehstörung begründet keine notstandsähnliche …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 5/09 R

  Krankenversicherung - Erwachsener mit ADHS-Leiden - kein Anspruch auf …
• BSG, 10.02.2004 - B 1 KR 10/03 B

  Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs. 3 SGB V
• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …
• BVerfG, 26.02.2013 - 1 BvR 2045/12

  Zum Umfang der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für neue …
• LSG Saarland, 21.10.2015 - L 2 KR 189/14

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf Kostenübernahme bzw -erstattung einer …

• LSG Baden-Württemberg, 24.10.2023 - L 11 KR 177/22

  Krankenversicherung - Prostatakrebsbehandlung mit Protonenbestrahlung - keine …

  Eine lebensbedrohliche Erkrankung wurde bejaht bei Krebserkrankungen in fortgeschrittenen Stadien, insbesondere mit Fernmetastasen (…BSG 04.04.2006, B 1 KR 7/05 R, juris Rn. 30 [Dickdarmkarzinom im Stadium III];… LSG Niedersachsen-Bremen 18.12.2014, L 1 KR 21/13, juris Rn. 55 [Krebs bei unbekanntem Primärtumor mit fortschreitender Metastasierung];… Bayerisches LSG 24.02.2015, L 5 KR 343/13, juris Rn. 37 [rezidivierendes Glioblastom];… LSG Saarland 21.10.2015, L 2 KR 189/14, juris Rn. 37 [fortgeschrittenes Prostatakarzinom mit Fernmetastasen (Stadium IV)];… LSG Baden-Württemberg 24.01.2017, L 11 KR 2236/15, juris Rn. 41 [Ovarialkarzinom mit Fernmetastasen]; Sächsisches LSG 27.03.2018, L 9 KR 275/13, juris Rn. 36 [fortgeschrittenes Gallengangskarzinom]) sowie bei Krebserkrankungen mit kurzer Lebenserwartung (…BSG 08.10.2019, B 1 KR 3/19 R, juris Rn. 25 f. [myelomonozytäre Leukämie mit Lebenserwartung von 9 bis 15 Monaten bei Standardbehandlung]).
• SG Berlin, 22.01.2020 - S 51 KR 2926/19

  Krankenversicherung - einstweiliger Rechtsschutz - Streit über vorläufige …

  Denn die Frage, ob eine alternative Behandlungsmethode von der gesetzlichen Krankenversicherung zu finanzieren ist, kann nicht losgelöst davon betrachtet werden, was die anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung zu leisten vermag und was die alternative Behandlung zu leisten vorgibt (Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 27. März 2018, Az: L 9 KR 275/13, juris).
• LSG Bayern, 13.10.2020 - L 20 KR 139/19

  Gesetzliche Krankenversicherung: Voraussetzung an einen fiktionsfähigen Antrag …

  Bietet die Schulmedizin nur noch palliative Therapien an, kommt ein grundrechtsorientierter Leistungsanspruch nur dann in Betracht, wenn mit der Alternativbehandlung eine auf Indizien gestützte Aussicht auf einen über die palliative Standardtherapie hinausreichenden Erfolg im Sinne einer wenigstens positiven Einwirkung auf den Verlauf der Grunderkrankung selbst besteht (Sächsisches LSG, Urteile vom 27.03.2018, L 9 KR 275/13, und vom 16.04.2017, L 1 KR 185/12).