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   LSG Bayern, 23.02.2016 - L 5 KR 351/14   

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LSG Bayern, 23.02.2016 - L 5 KR 351/14 (https://dejure.org/2016,11835)
LSG Bayern, Entscheidung vom 23.02.2016 - L 5 KR 351/14 (https://dejure.org/2016,11835)
LSG Bayern, Entscheidung vom 23. Februar 2016 - L 5 KR 351/14 (https://dejure.org/2016,11835)
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Volltextveröffentlichungen (7)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de
  • REHADAT Informationssystem (Volltext/Leitsatz/Kurzinformation)

    Versorgung mit einem Messsystem zur kontinuierlichen Glucose-Messung (CGMS) einschließlich dem dafür notwendigen Zubehör durch die Krankenkasse bei medizinischer Notwendigkeit - Genehmigungsfiktion

     
  • rewis.io

    Fingierte Genehmigung § 13 Abs. 3a SGB V - kontinuierliche Glucose-Messung (CGMS)

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • nikolaus-beschluss.de (Kurzinformation)

    Messsystem zur kontinuierlichen Glucose-Messung (CGMS) - Diabetes

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (20)Neu Zitiert selbst (34)

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

    Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem

    Auszug aus LSG Bayern, 23.02.2016 - L 5 KR 351/14
    Durch die Fiktion der Genehmigung ist die Leistungsberechtigung der Klägerin wirksam verfügt und die Beklagte mit allen Einwendungen, einschließlich der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit oder des Vorliegens einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode (hier: Glykosemesssystem) und ob es erforderlich im Sinne des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist ausgeschlossen (so ausdrücklich auch für das Glykosemesssystem LSG NRW Beschluss v. 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER).

    aa) Die von der Beklagten und teilweise in der Rechtsprechung vertretene Ansicht, wonach die Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nur bei einer Leistung greifen kann, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen habe (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR155/14 B; SG Dortmund, Beschlüsse vom 16.07.2014 - S 40 KR 742/14 ER - und 31.01.2014 - S 28 KR 1/14 ER; SG Würzburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 11 KR 100/14), wird vom Senat in Anlehnung an die Entscheidungen des LSG NRW vom 23.05.2014 (Az.: L 5 KR 222/14 B ER) und anderer Sozialgerichte (vgl. SG Dortmund, Urteil vom 22.1.2016 - S 8 KR 435/14; SG A-Stadt, Urteil vom 30.04.2015 - S 7 KR 496/14; SG Mannheim, Urteile vom 27.03.2015 - S 9 KR 3123/14 - und 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13; SG Koblenz, Urteil vom 23.03.2015 - S 13 KR 977/14; SG Heilbronn, Urteil vom 10.03.2015 - S 11 KR 2425/14; SG Düsseldorf, Urteil vom 02.03.2015 S 9 KR 903/14; SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14; SG Gelsenkirchen, Urteile vom 05.02.2015 - S 17 KR 524/14 -, vom 29.01.2015 - S 17 KR 479/14 - und 02.10.2014 - S 11 KR 180/14; SG Marburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 6 KR 160/13; SG Karlsruhe, Urteil vom 15.12.2014 - S 5 KR 2284/14; SG Augsburg, Urteile vom 27.11.2014 - S 12 KR 183/14 - und 12.11.2014 - S 12 KR 3/14; SG Osnabrück, Urteile vom 06.11.2014 - S 13 KR 164/14 und S 13 KR 189/14; SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13, SG Detmold, Urteil vom 09.07.2015 - S 24 KR 254/14) nicht geteilt.

    Soweit das Gesetz darin den Begriff des "Leistungsberechtigten" und der "erforderlichen" Leistung verwendet, erlaubt es nicht, den Kostenerstattungsanspruch (und die Wirkungen der vorgeschalteten Genehmigungsfiktion) an die materielle Leistungsberechtigung der Klägerin zu knüpfen bzw. nur auf solche Leistungen zu beschränken, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER, juris).

    Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3a SGB V aus (so zu Recht LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER m. w. N.).

    Die eingetretene Genehmigungsfiktion hätte die Beklagte nur dadurch beseitigen können, dass sie einen Rücknahmebescheid gem. § 45 SGB X unter den dortigen Voraussetzungen erlassen hätte, was jedoch vorliegend nicht geschehen ist (vgl. auch LSG NRW, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER, BeckRS 2014, 69580;… KassKomm/Schifferdecker SGB V § 13 Rn. 140, Rieker NZS 2015, 294, 297, a. A. SG Dessau-Roßlau, Urt. v. 18.12.2013 - S 21 KR 282/13, ZFSH/SGB 2014, 436).

  • SG Lüneburg, 17.02.2015 - S 16 KR 96/14

    Gesetzliche Krankenversicherung: Kostenübernahme für Heilbehandlung; …

    Auszug aus LSG Bayern, 23.02.2016 - L 5 KR 351/14
    Insoweit kommt der Vorschrift gegenüber der zu langsam arbeitenden Krankenkasse auch eine gewisse Sanktionswirkung zu (SG Mannheim, Urteil vom 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13, SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14, jeweils juris; Wenner, SGb 2013, 162 ff.).

    Die vorgeschriebene Schriftform trägt der Bedeutung der Mitteilung Rechnung und hat Klarstellungs- und Beweisfunktion (vgl. SG Marburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 6 KR 160/13; SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14).

    aa) Die von der Beklagten und teilweise in der Rechtsprechung vertretene Ansicht, wonach die Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nur bei einer Leistung greifen kann, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen habe (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR155/14 B; SG Dortmund, Beschlüsse vom 16.07.2014 - S 40 KR 742/14 ER - und 31.01.2014 - S 28 KR 1/14 ER; SG Würzburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 11 KR 100/14), wird vom Senat in Anlehnung an die Entscheidungen des LSG NRW vom 23.05.2014 (Az.: L 5 KR 222/14 B ER) und anderer Sozialgerichte (vgl. SG Dortmund, Urteil vom 22.1.2016 - S 8 KR 435/14; SG A-Stadt, Urteil vom 30.04.2015 - S 7 KR 496/14; SG Mannheim, Urteile vom 27.03.2015 - S 9 KR 3123/14 - und 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13; SG Koblenz, Urteil vom 23.03.2015 - S 13 KR 977/14; SG Heilbronn, Urteil vom 10.03.2015 - S 11 KR 2425/14; SG Düsseldorf, Urteil vom 02.03.2015 S 9 KR 903/14; SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14; SG Gelsenkirchen, Urteile vom 05.02.2015 - S 17 KR 524/14 -, vom 29.01.2015 - S 17 KR 479/14 - und 02.10.2014 - S 11 KR 180/14; SG Marburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 6 KR 160/13; SG Karlsruhe, Urteil vom 15.12.2014 - S 5 KR 2284/14; SG Augsburg, Urteile vom 27.11.2014 - S 12 KR 183/14 - und 12.11.2014 - S 12 KR 3/14; SG Osnabrück, Urteile vom 06.11.2014 - S 13 KR 164/14 und S 13 KR 189/14; SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13, SG Detmold, Urteil vom 09.07.2015 - S 24 KR 254/14) nicht geteilt.

  • BSG, 08.07.2015 - B 3 KR 5/14 R

    Krankenversicherung - Hilfsmittel (hier Continuous Glucosemonitoring System für …

    Auszug aus LSG Bayern, 23.02.2016 - L 5 KR 351/14
    Die Klägerin durfte daher subjektiv aufgrund der zwischen den Beteiligten unstreitig bestehenden Erkrankung die Versorgung mit dem CGM-Messsystem ... Platinum als erforderlich ansehen; dies unabhängig davon, dass nach der zeitlich später ergangenen Rechtsprechung des BSG Urteil vom 08.07.2015 - B 3 KR 5/14 R - das beantragte CGMS ein Hilfsmittel darstellt, das als Bestandteil einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode eingesetzt wird, die ohne positive Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) in der vertragsärztlichen Versorgung nicht erbracht werden darf.

    Vorliegend war bis zur Entscheidung des BSG vom 08.07.2015 - B 3 KR 5/14 R - in der Literatur und Rechtsprechung jeweils mit guten gründen vertreten worden, dass die hier strittige Leistung als Hilfsmittel, als neue Behandlungsmethode bzw. als ein Hilfsmittel im Rahmen einer neuen Behandlungsmethode zu qualifizieren ist.

  • SG München, 20.10.2016 - S 3 KR 1259/15
    Insoweit kommt der Vorschrift auch eine gewisse Sanktionswirkung zu (Bay. LSG, Urteil vom 23.2.2016, L 5 KR 351/14).

    Die vorgeschriebene Schriftform trägt der Bedeutung der Mitteilung Rechnung und hat Klarstellungs- und Beweisfunktion (vgl. Bay. LSG, Urteil vom 23.2.2016, L 5 KR 351/14; SG Marburg, Urteil vom 15.01.2015, S 6 KR 160/13wo; SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015, S 16 KR 96/14).

    Es handelt sich nicht um eine Fallgestaltung, wonach die Krankenkasse unter keinem Gesichtspunkt sachlich zuständig ist, eine systemfremde Leistung begehrt wird oder der gestellte Antrag willkürlich oder querulatorisch ist (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 23.02.2016, L 5 KR 351/14, Rdnr. 39 ff.).

    Durch die Fiktion der Genehmigung ist die Leistungsberechtigung der Klägerin wirksam verfügt und die Beklagte mit allen Einwendungen, einschließlich der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit im Sinn des $ 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V ausgeschlossen (Bay. LSG, Urteil vom 23.2.2016, L 5 KR 351/14; LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015; L 2 KR 180/14).

    Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 GG praktisch aus dem Schutzbereich des $ 13 Abs. 3a SGB V aus (LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.5.2014, L 5 KR 222/14 BER; Bay. LSG, Urteil vom 23.2.2016, L 5 KR 351/14).

  • SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15

    Rücknahme einer Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a SGB V) - Mammareduktionsplastik …

    Als ein solcher fingierter Verwaltungsakt ist die Genehmigungsfiktion grundsätzlich auch der Aufhebung, etwa durch eine Rücknahme nach § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) zugänglich, damit unbillige Ergebnisse damit wieder beseitigt werden können (vgl. LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; LSG Bayern, Urteil vom 23.02.2016 - L 5 KR 351/14;… Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, Kommentar, § 13 SGB V, Stand: Dezember 2015, Rdnr. 58 l, Ziffer 7).

    Es handelt sich nicht um eine Fallgestaltung, wonach die Krankenkasse unter keinem Gesichtspunkt sachlich zuständig ist, eine systemfremde Leistung begehrt wird oder der gestellte Antrag willkürlich oder querulatorisch ist (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 23.02.2016 - L 5 KR 351/14, Rdnr. 39 ff.).

  • LSG Bayern, 10.03.2017 - L 5 KR 141/17

    Vollstreckbarkeit von Sozialgerichtsurteilen zur Genehmigungsfiktion § 13 Abs. 3a …

    - Nach den Bescheinigungen der behandelnden Ärzte sind die vier beantragten Eingriffe medizinisch veranlasst, sie liegen damit nicht offenbar außerhalb des Leistungsbereiches des SGB V. Eine Einschränkung, dass sich die Genehmigungsfiktion nur auf Leistungen bezieht, die vollumfänglich medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich sind, enthält § 13 Abs. 3a SGB V nicht (Bayer. LSG, 23.2.2016 - L 5 KR 351/14, Rn. 35, zitiert nach juris).

    Andernfalls stünde die Genehmigungsfiktion bemittelten Versicherten offen, während nicht bemittelten Versicherten, die sich die Leistung nicht leisten können, § 13 Abs. 3a SGB V grundgesetzwidrig verschlossen bliebe (Bayer. LSG, 23.2.2016 - L 5 KR 351/14, Rn. 46 unter Bezug auf LSG NRW, 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B, Rn. 7 mwN - zitiert jeweils nach juris).

     
  • LSG Bayern, 22.02.2018 - L 4 KR 526/16

    Anspruch auf Kostenübernahme für eine Liposuktion, Mastektomie sowie Straffung …

    In derartigen Fällen werde nicht nur vom Bayerischen Landessozialgericht (LSG) ein Rücknahme-Bescheid angedacht (vgl. Urteil vom 23.02.2016, L 5 KR 351/14, Juris, Rn. 48 a. E.;… signifikant zurückhaltender das BSG, vgl. Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, Juris, Rn. 31), sondern es fänden sich auch diesbezüglich Befürworter in der Kommentarliteratur (…Schifferdecker in Kassler Kommentar, § 13 SGB V, Rn. 140;… Noftz in Hauck/Noftz, § 13 SGB V, Rn. 58 l, Nr. 7).
  • SG Dortmund, 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14

    Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Bewilligung einer …

    LSG, Urteil vom 17.06.2015, Az.: L 2 KR 180/14; BayLSG, Urteil vom 23.02.2016, Az.: L 5 KR 351/14; SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013, Az.: S 21 KR 282/13; SG Nürnberg, Urteil vom 27.03.2014, Az.: S 7 KR 520/13; SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014, Az.: S 6 KR 339/13; SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015, Az.: S 16 KR 96/14; SG Detmold, Urteil vom 09.07.2015, Az.: S 24 KR 254/14; SG Dortmund, Urteil vom 22.01.2016, Az.: S 8 KR 435/14) die gegenteilige Rechtsansicht vertreten, überzeugt dies weiterhin nicht.
  • SG München, 08.11.2016 - S 44 KR 753/16
    Dies gilt sowohl für ambulante als auch für (teil-) stationäre Liposuktionen, wie die Vielzahl der da- zu allein in Juris veröffentlichten erstinstanzlichen sozialgerichtlichen Entscheidungen belegt (zuletzt SG Altenburg, Urteil vom 29.04.2016 - S 13 KR 1644/15, Juris), Es handelt sich bei der Liposuktion grundsätzlich nicht um eine Fallgestaltung, bei welcher die Krankenkasse unter keinem Gesichtspunkt sachlich zuständig ist, eine systemfremde Leistung begehrt wird oder der gestellte Antrag willkürlich oder querulatorisch ist (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 23.02.2016 -L 5 KR 351/14 - Juris-Rn. 39 ff.).

    Eine Beschränkung auf einen bloßen Kostenerstattungsanspruch ist dem Gesetz zur Überzeugung des Gerichts nicht zu entnehmen (so auch Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 23.02.2016 -L 5 KR 351/14 - Juris-Rn. 45 f.) Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat in seinem Beschluss vom 23.05.2014 (Az.: L 5 KR 222/14 BER, Juris) dazu Folgendes ausgeführt: "Nach $ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V gilt die beantragte Leistung damit als genehmigt.

  • SG Köln, 20.06.2017 - S 34 KR 125/16

    Anspruch auf Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Liposuktion bei …

    Eine fingierte Genehmigung bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (vgl. BSG 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R m.w.N.; vgl. auch LSG Saarland 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; LSG Bayern 23.02.2016 - L 5 KR 351/14;… Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, Kommentar, § 13 SGB V, Stand: Dezember 2015, Rdnr. 58 l, Ziffer 7).
  • LSG Bayern, 16.06.2021 - L 5 KR 222/20

    Krankenversicherung: Versorgung mit einer ambulanten Kunsttherapie

    Soweit dies von der Rechtsprechung des entscheidenden Senats in einer älteren Entscheidung abweicht (BayLSG, Urt. v. 23.02.2016 - L 5 KR 351/14), wird daran nicht festgehalten.
  • SG München, 12.05.2020 - S 44 KR 2513/19

    Kunsttherapie aufgrund Genehmigungsfiktion

    - begehrt wird oder der gestellte Antrag willkürlich oder querulatorisch ist (vgl. zu diesen Kriterien Bayerisches LSG, Urteil vom 23.02.2016 - L 5 KR 351/14 - Juris-Rn. 39 ff.).
  • SG München, 08.11.2016 - S 44 KR 218/16

    Die Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger Entscheidung der Krankenkasse

    Eine Beschränkung auf einen bloßen Kostenerstattungsanspruch ist dem Gesetz zur Überzeugung des Gerichts nicht zu entnehmen (so auch Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 23.02.2016, Az. L 5 KR 351/14, Juris-Rn. 45 f.) Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat in seinem Beschluss vom 23.05.2014 (Az.: L 5 KR 222/14 B ER, Juris) dazu Folgendes ausgeführt: "Nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V gilt die beantragte Leistung damit als genehmigt.
  • SG München, 06.04.2017 - S 29 KR 1627/15
  • SG München, 21.04.2017 - S 29 KR 270/16

    Krankenkasse muss Schlauchmagen-Operation bezahlen, wenn sie Kostenanfrage …

  • SG Detmold, 07.07.2016 - S 3 KR 479/14

    Kostenübernahme für Zahnersatz im EU-Ausland

  • SG Nürnberg, 31.03.2017 - S 21 KR 252/16

    Krankenversicherung, Krankenkasse, Leistungen, Erkrankung, Versorgung, Bescheid, …

  • SG Köln, 28.06.2017 - S 23 KR 1230/16
  • SG München, 06.04.2017 - S 44 KR 1953/16
  • SG München, 11.05.2017 - S 29 KR 1340/15

    Kostenübernahme für bariatrische Operation

  • SG München, 11.05.2017 - S 29 KR 134/15
  • SG Regensburg, 30.08.2016 - S 8 KR 389/14
  • SG München, 28.11.2016 - S 29 KR 237/16
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