Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Kostenerstattung für eine radiochirurgische Strahlenbehandlung eines Prostatakarzinoms mittels CyberKnife; Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode; Vorliegen eines Systemversagens; Fehlende positive Empfehlung des GBA; Verpflichtung zur Leistungsbewertung

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 27 Abs. 1 S. 1; SGB V § 135 Abs. 1 S. 1
  Kostenerstattung für eine radiochirurgische Strahlenbehandlung eines Prostatakarzinoms mittels CyberKnife

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 43 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung | Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden | CyberKnife-Technologie in 2012

Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (22)

• BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 17/16 R

  Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für eine Kopforthesenbehandlung - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2018 - L 9 KR 253/13

  Der Erstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch (st. Rspr.; vgl. BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 15, juris, m. w. N.).

  Insoweit erfasst die Sperrwirkung des durch § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V begründeten Leistungsverbots mit Erlaubnisvorbehalt jegliche Maßnahme im Rahmen einer bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch angewandten Methode (st. Rspr.; vgl. BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 25, 29, m. w. N., juris).

  Der in § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 und § 135 Abs. 1 SGB V verwendete Begriff der "Behandlungsmethode" beschreibt eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet, und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 31, juris).

  Die Gerichte haben - solange das zuständige Beschlussgremium des GBA zu einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode noch keine Bewertung abgegeben hat - zu prüfen, ob die Methode im Vergleich zu bereits anerkannten Methoden oder zugelassenen vertragsärztlichen Leistungen so deutliche Unterschiede aufweist, dass eine selbstständige Bewertung durch den GBA erforderlich ist; der GBA kann dann später dennoch aufgrund seines Sachverstandes dazu kommen, dass die Unterschiede zu bereits anerkannten oder zugelassenen Verfahren letztlich im Hinblick auf Wirkprinzipien, Anwendungsgebiete, Risiken, Nutzen und Wirtschaftlichkeit nicht wesentlich sind (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 41, juris).

  Gleiches gilt schließlich für den Fall des sog. Systemversagens, d. h. dann, wenn der GBA dem in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzten Auftrag nicht gerecht geworden ist, selbst für eine Aktualisierung der Richtlinien Sorge zu tragen (…vgl. BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, Rn. 17 ff;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 Rn. 44; vgl. zum Ganzen: BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 53, juris).

  Für die Beurteilung des Vorliegens eines Systemversagens ist auf den Zeitpunkt der Selbstbeschaffung der Leistung im Juni 2012 abzustellen, denn es geht um die Erstattung der durch die Selbstbeschaffung entstandenen Kosten (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 16, juris).

  Es gibt keinen Grundsatz, nach dem alle innovativen Leistungen zeitnah vom GBA zu bewerten sind; ein solches Erfordernis ergibt sich erst dann, wenn nach der vorhandenen Studienlage hinreichende Aussicht auf eine positive Bewertung besteht (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 57, juris).

  Dem Gesetzgeber ist es nicht verwehrt, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zunächst auf ihren diagnostischen und therapeutischen Nutzen sowie auf ihre medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu prüfen, um die Anwendung dieser Methoden zu Lasten der Krankenkasse auf eine fachlich-medizinisch zuverlässige Grundlage zu stellen (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, juris).

• LSG Baden-Württemberg, 18.02.2014 - L 11 KR 1499/13

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf Strahlenbehandlung mit sogenanntem …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2018 - L 9 KR 253/13

  Die streitgegenständliche CyberKnife-Bestrahlung gehört nicht zu den von der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringenden Leistungen (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 18. Februar 2014 - L 11 KR 1499/13 -, juris; Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 28. Januar 2010 - L 4 KR 18/08 -, juris; Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 14. November 2007 - L 5 KR 24/07 -, juris; BSG, Beschluss vom 24. Januar 2017 - B 1 KR 92/16 B -, juris, zu Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 18. Oktober 2016, Az: L 11 KR 2174/15 (nicht veröffentl.)).

  Auch wenn durch diese Behandlungsform eine mehrmalige Bestrahlung erforderlich gewesen wäre, wäre dies dem Kläger zumutbar gewesen (so auch Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 18. Februar 2014 - L 11 KR 1499/13 -, Rn. 34, juris).

  Dass die anderen Behandlungsmethoden aus Sicht des Klägers eventuell nicht optimal sein könnten, bleibt ohne Belang (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 18. Februar 2014 - L 11 KR 1499/13 -, Rn. 34, juris).

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2018 - L 9 KR 253/13

  Die Beklagte sei auch nicht zur Übernahme der ärztlichen Behandlungskosten für die CyberKnife-Therapie aus den Grundsätzen des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 mit dem AZ: 1 BvR 347/98 verpflichtet gewesen, da ein Sachverhalt mit notstandsähnlichem Charakter hier nicht vorgelegen habe.

  Damit hat der Gesetzgeber die Rechtsprechung des BVerfG im "Nikolaus"-Beschluss vom 06.12.2005 (BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5, juris) aufgegriffen und gesetzlich fixiert (…vgl. zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 16 Rn. 12 ff m. w. N., juris).

  Anhaltspunkte für eine gebotene grundrechtsorientierte Auslegung (vgl. BVerfG 06.12.2005, 1 BvR 347/98, SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) sind daher nicht ersichtlich.

 
• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2018 - L 9 KR 253/13

  Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistung verbindlich festgelegt (st. Rspr.; BSG, Urteil vom 07. November 2006 - B 1 KR 24/06 R -, BSGE 97, 190-203, SozR 4-2500 § 27 Nr. 12; juris).

  Gleiches gilt schließlich für den Fall des sog. Systemversagens, d. h. dann, wenn der GBA dem in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzten Auftrag nicht gerecht geworden ist, selbst für eine Aktualisierung der Richtlinien Sorge zu tragen (vgl. BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, Rn. 17 ff;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 Rn. 44; vgl. zum Ganzen: BSG…, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 53, juris).

  Ein Systemversagen unter dem Aspekt, dass der GBA zu der fraglichen Methode noch keine Empfehlung abgegeben hat und das vorgesehene Anerkennungsverfahren für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden trotz Anhaltspunkten für eine therapeutische Zweckmäßigkeit der Methode aus willkürlichen oder sachfremden Erwägungen heraus nicht oder nicht rechtzeitig durchgeführt wurde bzw. eine Aktualisierung der Richtlinien unterblieben ist (BSG 07.11.2006, B 1 KR 24/06 R, BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, Rn.17 ff, juris), liegt nicht vor.

• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2018 - L 9 KR 253/13

  Hieran hat es im Falle des Klägers gefehlt, denn Krankenkassen sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn die streitige Therapie im konkreten Fall nach Einschätzung des Versicherten oder seiner behandelnden Ärzte positiv verlaufen ist bzw. wenn einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben (BSG, Urteil vom 04. April 2006 - B 1 KR 12/05 R -, SozR 4-2500 § 27 Nr. 8, Rn. 15, juris).

  Die betreffende Therapie ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V (ambulante Versorgung) vielmehr nur dann von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat (BSG, Urteil vom 04. April 2006 - B 1 KR 12/05 R -, SozR 4-2500 § 27 Nr. 8, Rn. 15).

  Dabei ist regelmäßig weder eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche noch eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung im Sinne des § 2 Abs. 1a SGB V gegeben (vgl. dazu BSG, Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R -, SozR 4-2500 § 27 Nr. 8, Rn. 36, juris: Interstitielle Brachytherapie bei einem Prostatakarzinom im Anfangsstadium ohne Hinweise auf metastatische Absiedlungen).

• BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R

  Krankenversicherung - Anspruch auf Krankenbehandlung wegen Entstellung - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2018 - L 9 KR 253/13

  Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (st. Rspr., vgl. z. B. BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R -, BSGE 100, 119-124, SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, Rn. 10).

  Dementsprechend kommt auch eine Kostenerstattung für die aufgewendeten Fahrkosten nicht in Betracht (vgl. BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R -, BSGE 100, 119-124, SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, Rn. 23, juris).

• BSG, 16.03.2016 - B 9 V 6/15 R

  Soziales Entschädigungsrecht - Antrag auf Beschädigtenversorgung - Jahresfrist - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2018 - L 9 KR 253/13

  Eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (§ 62 SGG, Art. 103 Abs. 1 GG, Art. 47 Abs. 2 Charta der Grundrechte der EU, Art. 6 Abs. 1 Europäische Menschenrechtskonvention (MRK)) liegt vor, wenn die Entscheidung auf Rechtsauffassungen, Tatsachen oder Beweisergebnissen beruht, zu denen die Beteiligten sich nicht äußern konnten (sog. Überraschungsentscheidung, BVerfG, Beschluss vom 29.5.1991 - 1 BvR 1383/90 - BVerfGE 84, 188, 190, juris; vgl. BSG, Urteil vom 16.3.2016 - B 9 V 6/15 R - SozR 4-3100 § 60 Nr. 7 Rn. 26, juris), oder wenn das SG seine Pflicht verletzt hat, das Vorbringen der Beteiligten in seine Erwägungen miteinzubeziehen (BVerfG…, Urteil vom 08. Juli 1997 - 1 BvR 1621/94 -, BVerfGE 96, 205-217, Rn. 43, juris).

  Geboten ist vielmehr lediglich dann ein Hinweis, wenn das Gericht auf einen Gesichtspunkt abstellen will, mit dem ein gewissenhafter und kundiger Prozessbeteiligter - selbst unter Berücksichtigung der Vielfalt vertretbarer Rechtsauffassungen - nach dem bisherigen Prozessverlauf - nicht zu rechnen brauchte (BSG, Urteil vom 16. März 2016 - B 9 V 6/15 R -, SozR 4-3100 § 60 Nr. 7, Rn. 26, juris).

• BSG, 05.05.2009 - B 1 KR 15/08 R

  Krankenversicherung - hochgradige Sehstörung begründet keine notstandsähnliche …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2018 - L 9 KR 253/13

  "Neu" ist eine Methode, wenn sie nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist (vgl. BSG, Urteil vom 05. Mai 2009 - B 1 KR 15/08 R -, SozR 4-2500 § 27 Nr. 16, Rn. 11, juris).

  Damit hat der Gesetzgeber die Rechtsprechung des BVerfG im "Nikolaus"-Beschluss vom 06.12.2005 (…BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5, juris) aufgegriffen und gesetzlich fixiert (vgl. zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 16 Rn. 12 ff m. w. N., juris).

• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2018 - L 9 KR 253/13

  Entsprechend sind auch die Hotelkosten nicht zu erstatten (vgl. BSG, Urteil vom 04. April 2006 - B 1 KR 5/05 R -, BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils Rn 25 m. w. N., Rn. 29, juris).
• BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

  Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2018 - L 9 KR 253/13

  Sonst würde der Versicherte nicht so gestellt wie bei unverzüglicher Anerkennung der Leistungspflicht durch die Krankenkasse, sondern besser (vgl. BSG, Urteil vom 24. September 1996 - 1 RK 33/95 -, BSGE 79, 125-128, SozR 3-2500 § 13 Nr. 11, Rn. 17, juris).
• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R

  Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden …
• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …
• BSG, 08.07.2015 - B 3 KR 6/14 R

  Krankenversicherung - Aufnahme eines Hilfsmittels in Hilfsmittelverzeichnis - …
• BVerfG, 29.05.1991 - 1 BvR 1383/90

  Verletzung des Anspruchs auf rechtliche Gehör bei Überspannung der Anforderungen …
• BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 16/07 R

  Gemeinsamer Bundesausschuss - Anfechtungsklage gegen Erlass einer Richtlinie im …
• BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 25/11 R

  Krankenversicherung - Krankenkassenwechsel - Pflicht zur Erfüllung von bereits …
• BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R

  Krankenversicherung - kein Raum für sozialrechtlichen Herstellungsanspruch neben …
• BVerfG, 08.07.1997 - 1 BvR 1621/94

  Hochschullehrer
• LSG Bayern, 28.01.2010 - L 4 KR 18/08

  Krankenversicherung - keine Kostenerstattung einer Cyber-Knife-Behandlung bei …
• LSG Bayern, 14.11.2007 - L 5 KR 24/07

  Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber einer gesetzlichen Krankenkasse für eine …
• BSG, 24.01.2017 - B 1 KR 92/16 B
• LSG Baden-Württemberg, 18.10.2016 - L 11 KR 2174/15

• SG Karlsruhe, 11.10.2019 - S 9 KR 795/18

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - PET-CT bei Prostatakarzinom zum Staging …

  Bei einem Prostatakarzinom im Frühstadium handelt es sich weder um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche noch um eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung im Sinne des § 2 Abs. 1a SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 4.4.2006, Az.: B 1 KR 12/05 R; Sächsisches LSG, Urteil vom 13.03.2018, Az.: L 9 KR 253/13).
• LSG Baden-Württemberg, 24.10.2023 - L 11 KR 177/22

  Krankenversicherung - Prostatakrebsbehandlung mit Protonenbestrahlung - keine …

  Dem Gesetzgeber ist es nicht verwehrt, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zunächst auf ihren diagnostischen und therapeutischen Nutzen sowie auf ihre medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu prüfen, um die Anwendung dieser Methoden zu Lasten der Krankenkasse auf eine fachlich-medizinisch zuverlässige Grundlage zu stellen (BSG 11.05.2017, B 3 KR 17/16 R, juris; Sächsisches LSG 13.03.2018, L 9 KR 253/13, juris Rn. 45;… Bayerisches LSG 07.11.2019, L 20 KR 373/18, juris Rn. 141).
• LSG Bayern, 07.11.2019 - L 20 KR 373/18

  Krankenversicherung: Keine Kostenerstattung bei nicht GOÄ-konformer Abrechnung

  Denn es ist dem Gesetzgeber nicht verwehrt, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zunächst auf ihren diagnostischen und therapeutischen Nutzen sowie auf ihre medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu prüfen, um die Anwendung dieser Methoden zu Lasten der Krankenkasse auf eine fachlich-medizinisch zuverlässige Grundlage zu stellen (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.02.2014, L 11 KR 1499/13; Sächsisches LSG, Urteil vom 13.03.2018, L 9 KR 253/13).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2023 - L 11 KR 19/21
  Die Gerichte sind auch nicht befugt, die Krankenkassen zum Abschluss eines Vertrages nach § 140a SGB V zu verurteilen (vgl. Sächsisches LSG, Urteil vom 13. März 2018 - L 9 KR 253/13 - juris, Rn. 46).