Volltextveröffentlichungen (4)

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  Krankenversicherung

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Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (6)

• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R

  Vergütung einer stationären Behandlung - Krankenhaus trägt das Risiko der …

  Auszug aus SG Dortmund, 26.11.2019 - S 49 KR 213/19

  Demgegenüber betrifft die Auffälligkeitsprüfung regelmäßig Fälle, in denen die Krankenkasse Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht hat (vgl. BSG, Urteil vom 10.03.2015, Az.: B 1 KR 2/15 R, Rn. 27, zit. nach juris).

  Dabei hat er die Prüfung der OPS-Ziffer 8-800.90 (2 Apherese-Thrombozytenkonzentrate) im Hinblick auf die medizinische Erforderlichkeit der Verabreichung dieser Konzentrate als Auffälligkeitsprüfung eingestuft (vgl. BSG, Urt. 10.03.2015, Az.: B 1 KR 2/15 R, Rn. 27, zit. nach juris).

• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der …

  Auszug aus SG Dortmund, 26.11.2019 - S 49 KR 213/19

  Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 20/14 R und BSG, Urteil vom 23.05.2017, Az.: B 1 KR 28/16 R, Rn. 16 ff., zit. nach juris), welcher der Kammer folgt, sind die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, welche keine Aufwandspauschale auslöst, und die Auffälligkeitsprüfung, welche einen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale begründen kann, zu unterscheiden.

  Während vor Einführung der Fallpauschalen Gegenstand der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit im Wesentlichen - abgesehen von Besonderheiten bei Sonder- und Zusatzentgelten - die zutreffende Anzahl der Pflegesatztage, die generelle Abrechnungsfähigkeit und die anderweitig bestimmte Höhe der einschlägigen Pflegesätze war, umfasst die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bei DRG-Krankenhäusern seit Einführung der Fallpauschalen die viel umfassenderen und differenzierteren Grundlagen und Vorgaben der DRG-Abrechnung (vgl. BSG, Urteil vom 23.05.2017, Az.: B 1 KR 28/16 R, Rn. 17, zit. nach juris).

• BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

  Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

  Auszug aus SG Dortmund, 26.11.2019 - S 49 KR 213/19

  Am 26.07.2017 hat die Kammer auf Antrag der Beteiligten das Ruhen des Verfahrens bis zu einer Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes in der unter dem Aktenzeichen 1 BvR 318/17 anhängigen Verfassungsbeschwerde angeordnet.

 
• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

  Auszug aus SG Dortmund, 26.11.2019 - S 49 KR 213/19

  Nach der Vorschrift ist eine Aufwandspauschale zu zahlen, wenn eine gezielte Beauftragung des MDK mit der Prüfung vorliegt, dem Krankenhaus ein tatsächlicher Aufwand entstanden ist, eine Minderung des Rechnungsbetrages aufgrund der Prüfung nicht erfolgt ist und das Krankenhaus im Übrigen keine Veranlassung für das Prüfverfahren gegeben hat (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 22.06.2010, Az.: B 1 KR 1/10 R; BSG, Urteil vom 28.11.2013, Az.: B 3 KR 4/13 R, zit. nach juris).
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entfallen des Anspruchs auf Zahlung der …

  Auszug aus SG Dortmund, 26.11.2019 - S 49 KR 213/19

  Nach der Vorschrift ist eine Aufwandspauschale zu zahlen, wenn eine gezielte Beauftragung des MDK mit der Prüfung vorliegt, dem Krankenhaus ein tatsächlicher Aufwand entstanden ist, eine Minderung des Rechnungsbetrages aufgrund der Prüfung nicht erfolgt ist und das Krankenhaus im Übrigen keine Veranlassung für das Prüfverfahren gegeben hat (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 22.06.2010, Az.: B 1 KR 1/10 R; BSG, Urteil vom 28.11.2013, Az.: B 3 KR 4/13 R, zit. nach juris).
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R

  Krankenversicherung - Bestimmung des Umfangs der Zulassung eines …

  Auszug aus SG Dortmund, 26.11.2019 - S 49 KR 213/19

  Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 20/14 R und BSG…, Urteil vom 23.05.2017, Az.: B 1 KR 28/16 R, Rn. 16 ff., zit. nach juris), welcher der Kammer folgt, sind die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, welche keine Aufwandspauschale auslöst, und die Auffälligkeitsprüfung, welche einen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale begründen kann, zu unterscheiden.

• LSG Hamburg, 28.05.2020 - L 1 KR 25/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - geriatrische frührehabilitative …

  Wird die Wirtschaftlichkeit der Behandlung bzw. einzelner Behandlungsmaßnahmen, deren medizinische Erforderlichkeit, die generelle Erforderlichkeit der stationären Aufnahme (primäre Fehlbelegung) und/oder deren Dauer (sekundäre Fehlbelegung) in Frage gestellt, dann handelt es sich um eine Auffälligkeitsprüfung, während die zur Zeit der streitigen Behandlung nicht fristgebundene Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit die Überprüfung der Korrektheit der Abrechnung bzw. der Kodierung auf rechnerischer und/oder (kodier)rechtlicher Ebene anhand der mitgeteilten Abrechnungsdaten nach § 301 SGB V betrifft (die diesbezügliche Rechtsprechung des BSG BSGE 122, 87> so zusammenfassend: SG Dortmund, Urteil vom 26. November 2019 - S 49 KR 213/19 WA, juris).