Volltextveröffentlichungen (3)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Justiz Baden-Württemberg

  § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5, § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB 5, § 242 BGB
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale - Veranlassung der Einleitung einer Prüfung - Grundsatz von Treu und Glauben

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (18)

• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 243/18

  Ein Krankenhausträger hat keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale, wenn er die Einleitung eines Prüfverfahrens auf der 3. Stufe der Prüfung von Krankenhausabrechnungen (vgl BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R = BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24) dadurch veranlasst, dass er trotz Erinnerung die angeforderte medizinische Begründung zur Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung nicht abgibt.

  Dabei bestehen bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen nach zutreffender Rechtsprechung sowohl des 3. als auch des 1. Senats des BSG (Urteile vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R - und vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - beide juris -) im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem SMD Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen.

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …

  Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 243/18

  Geeignet, einen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auszulösen, ist nach Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 13.11.2012, a.a.O.) allein ein auf der dritten Stufe angesiedeltes, weitergehendes Prüfverfahren stationärer Krankenhausbehandlung.

  Auch der 1. Senat des BSG schloss sich dieser Auffassung an (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - juris -) und führte mehrfach zur Prüfung nach § 275 SGB V aus, es bestünden Auffälligkeiten, die die Krankenkasse zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des SMD berechtigten und verpflichteten, wenn die Abrechnung und/oder die der Krankenkasse vorliegenden Behandlungsdaten bzw. weiteren Informationen "Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebot aufwerfen würden" (BSG, Urteile vom 13.12.2012 - B 1 KR 24/11 R - und vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R und B 1 KR 52/12 R - alle juris -).

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 243/18

  Der 1. Senat des BSG vertrat dann jedoch erstmals in seinem Urteil vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R - juris -) die Auffassung, die Überprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V setze eine Auffälligkeit der Abrechnung voraus.

  Ausweislich der hierzu bestehenden Gesetzesmaterialien (BT-Drs. 18/6586, Seite 110) seien in Folge des Urteiles des BSG (B 1 KR 29/13 R, a.a.O.) zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen Probleme entstanden, weil Krankenkassen sich bei Prüfung der Krankenhausabrechnungen durch den SMD vermehrt auf den Standpunkt stellten, es handle sich um Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, bei denen keine Aufwandspauschale zu zahlen und keine Frist zu beachten sei.

 
• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R

  Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …

  Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 243/18

  Allerdings ist nach zutreffender Auffassung des BSG (Urteile vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R und B 1 KR 8/09 R - und vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - alle juris -) bei den Beziehungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern zu berücksichtigen, dass diese Beteiligten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten.
• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 8/09 R

  Anspruch einer Krankenkasse auf Verzugszinsen für verspätet zurückgezahlte …

  Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 243/18

  Allerdings ist nach zutreffender Auffassung des BSG (Urteile vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R und B 1 KR 8/09 R - und vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - alle juris -) bei den Beziehungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern zu berücksichtigen, dass diese Beteiligten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten.
• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 243/18

  Allerdings ist nach zutreffender Auffassung des BSG (Urteile vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R und B 1 KR 8/09 R - und vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - alle juris -) bei den Beziehungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern zu berücksichtigen, dass diese Beteiligten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten.
• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 243/18

  Das BSG hat in seinem Urteil vom 21.03.2013 (B 3 KR 28/12 R - juris -) zu Recht hervorgehoben, dass die gesetzgeberischen Vorstellungen durch Einführung der Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V zum 01.04.2007 durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs der gesetzlichen Krankenversicherung durch die Krankenkassen nur erfüllt werden können, wenn sie ihrerseits vom Krankenhaus alle zur Beurteilung des jeweiligen Einzelfalls unerlässlichen Informationen erhalten, um die Prüfung der Krankenhausabrechnungen im Sinne der vom Gesetzgeber angestrebten Bürokratieminderung bereits auf der ersten oder zweiten Stufe und ohne Beauftragung des SMD mit Erhebungen im Krankenhaus auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung abschließen zu können.
• BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

  Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

  Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 243/18

  Die gegen die o.g. Urteile des BSG u.a. vom 25.10.2016 und vom 28.03.2016 erhobenen Verfassungsbeschwerden wurden vom Bundesverfassungsgericht (BVerfG) mit Beschluss vom 26.11.2018 (1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - juris -) nicht zur Entscheidung angenommen.
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 243/18

  Die beim sachlich und örtlich zuständigen SG vom Kläger zu Recht erhobene (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG - (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z.B. BSGE 90, 1; 100, 164; 102, 172; 104, 15) auf Zahlung einer Aufwandspauschale nebst Zinsen hieraus ist zulässig.
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 243/18

  Die beim sachlich und örtlich zuständigen SG vom Kläger zu Recht erhobene (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG - (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z.B. BSGE 90, 1; 100, 164; 102, 172; 104, 15) auf Zahlung einer Aufwandspauschale nebst Zinsen hieraus ist zulässig.
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Beauftragung des MDK zur Prüfung der …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …
• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung - …
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Aufwandspauschale bei nicht …
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …