Volltextveröffentlichungen (5)

• openjur.de
• Justiz Rheinland-Pfalz

  § 13 Abs 3a SGB 5, § 27 Abs 1 SGB 5, § 26 Abs 2 Nr 1 SGB 9, § 13 Abs 3a S 9 SGB 5, § 60 SGB 1
  Sachleistungsanspruch des Versicherten im Wege der Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Bescheidung durch die Krankenkasse

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  Adipositaschirurgie

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (18)

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

  Soweit das BSG in seinem Urteil vom 08.03.2016 (B 1 KR 25/15 R, Rn. 19) einen "Erstattungsanspruch aufgrund Genehmigungsfiktion" annimmt, wird diese klare Trennung der Tatbestände mit unterschiedlichen Rechtsfolgen übersehen.

  Sofern das BSG in seinem Urteil vom 08.03.2016 (B 1 KR 25/15 R, Rn. 16 ff.) den Begriff der medizinischen Rehabilitation "funktionsadäquat" auszulegen versucht, erschließen sich der Kammer die Abgrenzungskriterien aus der dort vorgenommenen Begründung nicht.

  Sofern das BSG darüber hinaus eine taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes und erforderlichenfalls sogar eine Wiederholung dieser taggenauen Prognosen verlangt (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 20; dem folgend LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -), lässt sich dies mit dem Gesetzestext nicht begründen.

  Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistung nunmehr auch zu erbringen hat (wie hier zuletzt Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - und LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 - BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25: Naturalleistungsanspruch; ebenso LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -).

  Ob von der Fiktionswirkung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V von vornherein nur solche Leistungen erfasst werden, die grundsätzlich von der Kasse innerhalb des Systems der GKV geschuldet werden (so LSG für das Land Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B -, Rn. 26) bzw. die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen (so BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 21), kann vorliegend offengelassen werden, da adipositaschirurgische Operationen jedenfalls zum Leistungsspektrum der Krankenkassen gehören.

  Hingegen vermag die Begrenzung der Genehmigungsfiktion auf solche Leistungen, die der Versicherte subjektiv für erforderlich halten durfte (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25 ff.; kritisch hierzu auch SG Speyer…, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 29), die Kammer nicht zu überzeugen.

  Daher kommt es nach hier vertretener Auffassung nicht darauf an, ob ein Versicherter die Leistung für erforderlich hielt (worauf sein Antrag hindeuten dürfte), noch ob er möglicherweise Kenntnis vom Fehlen der materiellen Anspruchsvoraussetzungen hatte (anders wohl BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25 ff.).

  Die Leistung gilt demnach als genehmigt und ist zu erbringen, als wäre sie tatsächlich durch Verwaltungsakt genehmigt worden, solange die (fiktive) Genehmigung von der Behörde nicht nach den Vorschriften des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB X) zurückgenommen oder aufgehoben wurde (so auch BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -).

  Es kann hingegen nicht darauf ankommen, ob die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion vorlagen (anders BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, 4. Leitsatz sowie Rn. 32; SG München…, Urteil vom 08.11.2016 - S 44 KR 218/16 -, Rn. 34 m.w.N.; dem zustimmend auch SG Detmold…, Urteil vom 11.11.2016 - S 24 KR 539/15 -, Rn. 43).

• LSG Hessen, 10.12.2015 - L 1 KR 413/14

  Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist auf den …

  Auszug aus SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

  Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch (…so - unter Berufung auf Larenz , Methodenlehre der Rechtswissenschaft - für "Auslegungsoffenheit" werbend, aber zugleich mit der Aufforderung, die "suggestive Wirkung der Wortwahl" des Satzes 6 dürfe nicht den Blick für die Notwendigkeit einer "einschränkenden Auslegung" trüben Helbig in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 70 f.: "Die Genehmigungsfiktion kann nur eintreten, wenn die Leistung nach dem Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V beschafft worden ist"; dem folgend Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, Revision derzeit noch anhängig beim BSG - B 3 KR 4/16 R - Bayerische LSG…, Urteil vom 07.09.2016 - L 20 KR 597/15 -, Rn. 28 ff.), steht der Wortlaut des Satz 6 erkennbar entgegen.

  Selbst wenn dieser "schlicht missglückt" sein sollte (so Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, Rn. 34;… Helbig a.a.O.), ist der wirksam in Kraft gesetzte Gesetzestext verbindlich und von den Gerichten bei ihrer Entscheidung zu beachten (anderer Ansicht offenbar SG Dortmund…, Urteil vom 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14 -, Rn. 33: Gerichte seien im Rahmen der "teleologischen Reduktion" befugt, den Wortlaut von Vorschriften "zu korrigieren").

  Dies räumt auch das Hessische LSG im Urteil vom 10.12.2015 (L 1 KR 413/14, Rn. 34) ein.

• SG Speyer, 14.07.2016 - S 13 KR 245/15

  Gesetzliche Krankenversicherung: Übernahme von Behandlungskosten für eine …

  Auszug aus SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

  Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse zu erfüllen (…SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30; SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 32).

  Das Bestehen des materiellen Anspruchs auf die begehrte Leistung im Einzelfall ist keine tatbestandliche Voraussetzung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Anders als § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V stellt Satz 6 auch nicht darauf ab, dass die Leistung "erforderlich" ist (vgl. SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 28; so schon SG Speyer…, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 56).

  Hingegen vermag die Begrenzung der Genehmigungsfiktion auf solche Leistungen, die der Versicherte subjektiv für erforderlich halten durfte (vgl. BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25 ff.; kritisch hierzu auch SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 29), die Kammer nicht zu überzeugen.

 
• SG Speyer, 08.04.2016 - S 19 KR 479/14

  Krankenversicherung - Regelung des § 13 Abs 3a SGB 5 - klare Unterscheidung …

  Auszug aus SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

  32 In diesem Sinne erfolgt der Verweis auf die Vorschriften des SGB IX für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Satz 9 ausdrücklich nur hinsichtlich der Zuständigkeitsklärung und für die (von Satz 7 geregelten) Fälle der Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung durch den Versicherten (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 27).

  Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse zu erfüllen (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30; SG Speyer…, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 32).

  Gerade eine konsequente Anwendung der (wenn auch für missglückt gehaltenen) Norm ruft den Gesetzgeber auf den Plan, falls hierbei ungewünschte Ergebnisse eintreten (so schon SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -).

• LSG Saarland, 17.06.2015 - L 2 KR 180/14

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 …

  Auszug aus SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

  Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistung nunmehr auch zu erbringen hat (wie hier zuletzt Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - und LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 - BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25: Naturalleistungsanspruch; ebenso LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -).

  Aufgrund der (fiktiven) Genehmigung kann der Kläger von der Beklagten die begehrte Versorgung beanspruchen (…vgl. nur SG für das Saarland, Gerichtsbescheid vom 11.08.2014 - S 23 KR 563/14 -, Rn. 28; LSG für das Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, Rn. 22 mit Nachweisen zur der hierzu ergangenen Rechtsprechung).

• LSG Bayern, 07.09.2016 - L 20 KR 597/15

  Kein Anspruch auf eine Operation in Form einer Sachleistung wegen einer …

  Auszug aus SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

  Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch (…so - unter Berufung auf Larenz , Methodenlehre der Rechtswissenschaft - für "Auslegungsoffenheit" werbend, aber zugleich mit der Aufforderung, die "suggestive Wirkung der Wortwahl" des Satzes 6 dürfe nicht den Blick für die Notwendigkeit einer "einschränkenden Auslegung" trüben Helbig in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 70 f.: "Die Genehmigungsfiktion kann nur eintreten, wenn die Leistung nach dem Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V beschafft worden ist"; dem folgend Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, Revision derzeit noch anhängig beim BSG - B 3 KR 4/16 R - Bayerische LSG, Urteil vom 07.09.2016 - L 20 KR 597/15 -, Rn. 28 ff.), steht der Wortlaut des Satz 6 erkennbar entgegen.

  Gerade die für die abweichende Auffassung (zuletzt etwa Bayerisches LSG, Urteil vom 07.09.2016 - L 20 KR 597/15 -, Rn. 29;… dem zustimmend Helbig in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 71.4; vgl. auch SG Koblenz…, Urteil vom 02.11.2016 - S 11 KR 163/15 -, Rn. 18; Koppenfels-Spies , NZS 2016, 601) als Argument angeführte Entstehungsgeschichte der Norm spricht gegen ein "Hineinlesen" des Satzes 7 in den Satz 6 des § 13 Abs. 3a SGB V. Denn für die Rechtsfolge der von vorn herein beabsichtigten Kostenerstattungsmöglichkeit wäre die (nachträglich erfolgte) Einfügung des Satzes 6 mit der darin formulierten Folge "gilt die Leistung ... als genehmigt" nicht erforderlich gewesen.

• LSG Rheinland-Pfalz, 03.11.2016 - L 5 KR 197/15

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Eintritt der Genehmigungsfiktion bei …

  Auszug aus SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

  Sofern das BSG darüber hinaus eine taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes und erforderlichenfalls sogar eine Wiederholung dieser taggenauen Prognosen verlangt (BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 20; dem folgend LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -), lässt sich dies mit dem Gesetzestext nicht begründen.

  Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistung nunmehr auch zu erbringen hat (wie hier zuletzt Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - und LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 - BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25: Naturalleistungsanspruch; ebenso LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -).

• LSG Schleswig-Holstein, 20.01.2016 - L 5 KR 238/15

  Krankenversicherung - Nichteinhaltung der Fristen des § 13 Abs 3a SGB 5 - …

  Auszug aus SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

  § 13 Abs. 3a SGB V enthält eine klare Unterscheidung zwischen dem in Satz 6 geregelten Sachleistungsanspruch und dem in Satz 7 geregelten Kostenerstattungsanspruch (so schon SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14 - Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER -, Rn. 25; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).

  Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistung nunmehr auch zu erbringen hat (wie hier zuletzt Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - und LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 - BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25: Naturalleistungsanspruch; ebenso LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -).

• BSG, 15.03.2018 - B 3 KR 4/16 R

  Anspruch auf Versorgung mit einem Therapie-Dreirad - Genehmigungsfiktion nach § …

  Auszug aus SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

  Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch (…so - unter Berufung auf Larenz , Methodenlehre der Rechtswissenschaft - für "Auslegungsoffenheit" werbend, aber zugleich mit der Aufforderung, die "suggestive Wirkung der Wortwahl" des Satzes 6 dürfe nicht den Blick für die Notwendigkeit einer "einschränkenden Auslegung" trüben Helbig in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 70 f.: "Die Genehmigungsfiktion kann nur eintreten, wenn die Leistung nach dem Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V beschafft worden ist"; dem folgend Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, Revision derzeit noch anhängig beim BSG - B 3 KR 4/16 R - Bayerische LSG…, Urteil vom 07.09.2016 - L 20 KR 597/15 -, Rn. 28 ff.), steht der Wortlaut des Satz 6 erkennbar entgegen.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

  Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion

  Auszug aus SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

  Ob von der Fiktionswirkung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V von vornherein nur solche Leistungen erfasst werden, die grundsätzlich von der Kasse innerhalb des Systems der GKV geschuldet werden (so LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B -, Rn. 26) bzw. die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen (so BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 21), kann vorliegend offengelassen werden, da adipositaschirurgische Operationen jedenfalls zum Leistungsspektrum der Krankenkassen gehören.
• SG Dortmund, 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14

  Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Bewilligung einer …
• SG Saarbrücken, 11.08.2014 - S 23 KR 563/14

  Fiktion der Genehmigung eines Leistungsantrags bei Versäumung der …
• SG München, 08.11.2016 - S 44 KR 218/16

  Die Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger Entscheidung der Krankenkasse
• SG Speyer, 09.07.2015 - S 17 KR 327/14

  Fiktion der Genehmigung einer beantragten Leistung durch die Krankenkasse bei …
• SG Detmold, 11.11.2016 - S 24 KR 539/15

  Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung für postbariatrische …
• SG Koblenz, 02.11.2016 - S 11 KR 163/15

  Anspruch des übergewichtigen Versicherten auf eine bariatrische Operation im …
• SG Speyer, 18.11.2016 - S 19 KR 329/16

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …
• SG Lüneburg, 17.02.2015 - S 16 KR 96/14

  Gesetzliche Krankenversicherung: Kostenübernahme für Heilbehandlung; …

• SG Speyer, 21.12.2016 - S 16 KR 573/15

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - stationäre medizinische Rehabilitation - …

  Die allgemeine Leistungsklage konnte zulässigerweise mit der Anfechtungsklage verbunden werden, denn die Klägerin hat ein Rechtsschutzinteresse daran, den der eingetretenen Genehmigung scheinbar entgegenstehenden ablehnenden Verwaltungsakt klarstellend zu beseitigen (so bereits SG Speyer, Urteil vom 09.12.2016 - S 19 KR 49/16 -, Rn. 27).
• SG Speyer, 05.09.2017 - S 16 KR 560/16

  Gesetzliche Krankenversicherung: Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger …

  Die allgemeine Leistungsklage konnte zulässigerweise mit der Anfechtungsklage verbunden werden, denn die Klägerin hat ein Rechtsschutzinteresse daran, den der eingetretenen Genehmigung scheinbar entgegenstehenden ablehnenden Verwaltungsakt klarstellend zu beseitigen (so bereits SG Speyer, Urteil vom 09.12.2016 - S 19 KR 49/16 -, Rn. 27).