Volltextveröffentlichungen (5)

• openjur.de
• Justiz Rheinland-Pfalz

  § 13 Abs 3a S 6 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB 5, § 39 SGB 5, § 54 SGG
  Gesetzliche Krankenversicherung: Übernahme von Behandlungskosten für eine Krankenhausbehandlung; Genehmigungsfiktion bei Nichtentscheidung eines Antrags auf Leistungsgewährung; Zulässigkeit eines Naturalleistungsanspruchs bei Umsetzung einer Genehmigungsfiktion zur ...

• christmann-law.de

  Fettabsaugung an den Beinen von Kasse zu zahlen, wenn Kasse kurze Prüffristen versäumt

• adipositas-anwalt.de

  Liposuktion

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 48 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung | Genehmigungsfiktion | Keine Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen der begehrten Leistung (Liposuktion)

Verfahrensgang

• SG Speyer, 14.07.2016 - S 13 KR 245/15
• LSG Rheinland-Pfalz, 02.03.2017 - L 5 KR 217/16
• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R

Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (6)

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus SG Speyer, 14.07.2016 - S 13 KR 245/15

  Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V kann nur greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf der Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris, Rn. 23).

  Der Antrag betrifft des Weiteren eine ihrer Art nach nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegende Leistung (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris, Rn. 25 ff.).

  Die Kammer lässt offen, ob sie mit dem Bundessozialgericht davon ausgeht, dass der Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzt, dass der Versicherte die beantragte Leistung subjektiv für erforderlich halten durfte (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris, Rn. 25 ff.).

  Ebenso kann dahinstehen, ob eine solche Mitteilung, wie das Bundessozialgericht ausführt, zudem eine taggenaue Prognose der Dauer des Bestehens eines hinreichenden Grundes enthalten muss (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris, Rn. 20).

  Die Klägerin hat aus der Genehmigungsfiktion einen Naturalleistungsanspruch (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris, Rn. 25; ebenso unter anderem Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER -, juris; LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, juris; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER -, juris; a.A. Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, juris; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B -, juris).

  Zudem benachteiligte eine solche Auslegung diejenigen Versicherten, die die begehrte Leistung nicht vorfinanzieren und sich die Leistung deshalb nicht selbst beschaffen können (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris, Rn. 25), womit sie von der Begünstigung des § 13 Abs. 3a SGB V ausgeschlossen wären.

  Eine fingierte Genehmigung bleibt ebenso wie eine ausdrückliche gemäß § 39 Abs. 2 SGB X wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris, Rn. 31; vgl. für das allgemeine Verwaltungsrecht § 42a Abs. 1 Satz 2 VwVfG).

• LSG Hessen, 10.12.2015 - L 1 KR 413/14

  Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist auf den …

  Auszug aus SG Speyer, 14.07.2016 - S 13 KR 245/15

  Die Klägerin hat aus der Genehmigungsfiktion einen Naturalleistungsanspruch (vgl. BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris, Rn. 25; ebenso unter anderem Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER -, juris; LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, juris; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER -, juris; a.A. Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, juris; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B -, juris).

  Selbst wenn dieser "schlicht missglückt" sein sollte (so Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, juris) ist der wirksam in Kraft gesetzte Gesetzestext für die Gerichte und die Behörden verbindlich.

• LSG Saarland, 17.06.2015 - L 2 KR 180/14

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 …

  Auszug aus SG Speyer, 14.07.2016 - S 13 KR 245/15

  Die Klägerin hat aus der Genehmigungsfiktion einen Naturalleistungsanspruch (vgl. BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris, Rn. 25; ebenso unter anderem Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER -, juris; LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, juris; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER -, juris; a.A. Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, juris; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B -, juris).

 
• LSG Schleswig-Holstein, 20.01.2016 - L 5 KR 238/15

  Krankenversicherung - Nichteinhaltung der Fristen des § 13 Abs 3a SGB 5 - …

  Auszug aus SG Speyer, 14.07.2016 - S 13 KR 245/15

  Die Klägerin hat aus der Genehmigungsfiktion einen Naturalleistungsanspruch (vgl. BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris, Rn. 25; ebenso unter anderem Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER -, juris; LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, juris; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER -, juris; a.A. Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, juris; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B -, juris).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

  Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem

  Auszug aus SG Speyer, 14.07.2016 - S 13 KR 245/15

  Die Klägerin hat aus der Genehmigungsfiktion einen Naturalleistungsanspruch (vgl. BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris, Rn. 25; ebenso unter anderem Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER -, juris; LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, juris; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER -, juris; a.A. Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, juris; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B -, juris).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

  Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion

  Auszug aus SG Speyer, 14.07.2016 - S 13 KR 245/15

  Die Klägerin hat aus der Genehmigungsfiktion einen Naturalleistungsanspruch (vgl. BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris, Rn. 25; ebenso unter anderem Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER -, juris; LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, juris; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER -, juris; a.A. Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, juris; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B -, juris).

• SG Speyer, 18.11.2016 - S 19 KR 329/16

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …

  Die fiktiv genehmigte Leistung hat die Beklagte nunmehr ohne weitere Voraussetzungen als Sachleistung tatsächlich zu erbringen (…SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30; SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 32; Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - und LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, bestätigt durch BSG, Urteil 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, wobei in dem dort entschiedenen Fall nach einer schon im Widerspruchsverfahren begonnenen und mittlerweile abgeschlossenen Selbstbeschaffung letztlich über einen Kostenerstattungsanspruch entschieden wurde; vgl. auch LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -, Rn. 18).

  Das Bestehen des materiellen Anspruchs auf die begehrte Leistung im Einzelfall ist keine tatbestandliche Voraussetzung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Anders als § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V stellt Satz 6 auch nicht darauf ab, dass die Leistung "erforderlich" ist (vgl. SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 28; so schon SG Speyer…, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 56).

  Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (SG Speyer…, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 56;… SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 33; SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 28).

  Hingegen vermag die Begrenzung der Genehmigungsfiktion auf solche Leistungen, die der Versicherte subjektiv für erforderlich halten durfte (vgl. BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25 ff.; kritisch hierzu auch SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 29), die Kammer nicht zu überzeugen.

• SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

  Sachleistungsanspruch des Versicherten im Wege der Genehmigungsfiktion bei nicht …

  Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse zu erfüllen (…SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30; SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 32).

  Das Bestehen des materiellen Anspruchs auf die begehrte Leistung im Einzelfall ist keine tatbestandliche Voraussetzung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Anders als § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V stellt Satz 6 auch nicht darauf ab, dass die Leistung "erforderlich" ist (vgl. SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 28; so schon SG Speyer…, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 56).

  Hingegen vermag die Begrenzung der Genehmigungsfiktion auf solche Leistungen, die der Versicherte subjektiv für erforderlich halten durfte (vgl. BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25 ff.; kritisch hierzu auch SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 29), die Kammer nicht zu überzeugen.

• SG Duisburg, 23.09.2016 - S 39 KR 409/14

  Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Kostenübernahme für eine …

  Dennoch ergibt sich aus der Auslegung der Regelung, dass diese einen Anspruch auf Sachleistung gewährt (vgl. BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25; ausführlich Landessozialgericht (LSG) NRW…, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER -, Rn. 7; u.a. auch SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 32 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 21.06.2016 - S 13 KR 292/14 -, Rn. 37 f.; a.A. noch Hessisches LSG…, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, Rn. 32 ff.).

  Dass die stationäre Liposuktion keinesfalls eine medizinisch notwendige Behandlung darstellen kann, kann nicht angenommen werden, so dass sie auch nicht offensichtlich von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen ist (so u.a. auch SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15; SG Köln, Urteil vom 21.12.2015 - S 12 KR 460/15 - SG Magdeburg, Urteil vom 07.10.2015 - S 13 KR 805/13).

 
• LSG Bayern, 12.01.2017 - L 4 KR 295/14

  Naturalleistungsanspruch für Magenoperation durch Genehmigungsfiktion

  Einer Feststellungsklage gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG bedarf es wegen der Möglichkeit der auf Gewährung der Sachleistung gerichtete Leistungsklage nicht (vgl. SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016, S 13 KR 245/15, Rn. 17).
• SG Köln, 20.06.2017 - S 34 KR 125/16

  Anspruch auf Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Liposuktion bei …

  Dies folgt zunächst aus dem Umstand, dass Gerichte einen derartigen Anspruch in der Vergangenheit bejaht haben (s. SG Duisburg 25.11.2016 - S 50 KR 48/16; vgl. einen Anspruch auf stationäre Liposuctionsbehandlung bejahend z.B.: SG Speyer 14.07.2016 - S 13 KR 245/15; SG Mainz 25.07.2016 - S 12 KR 28/16; SG Stade 08.08.2016 - S 29 KR 31/14; vgl. einen Anspruch auf stationäre Liposuctionsbehandlung verneinend z.B.: Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen 30.08.2016 - L 16/1 KR 303/15; Landessozialgericht Baden-Württemberg 13.09.2016 - L 4 KR 320/16; vgl. einen Anspruch auf ambulante Liposuctionsbehandlung bejahend z.B.: SG Chemnitz 01.03.2012 - S 10 KR 189/10; Hessisches Landessozialgericht 25.08.2011 - L 1 KR 250/10, vgl. einen Anspruch auf ambulante Liposuctionsbehandlung verneinend z.B.: Thüringer Landessozialgericht 23.08.2016 - L 6 KR 241/14).
• SG Duisburg, 04.12.2016 - S 39 KR 328/15

  Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Kostenübernahme für Bodylift …

  Dennoch ergibt sich aus der Auslegung der Regelung, dass diese einen Anspruch auf Sachleistung gewährt (vgl. BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25; ausführlich Landessozialgericht (LSG) NRW…, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER -, Rn. 7; u.a. auch SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 32 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 21.06.2016 - S 13 KR 292/14 -, Rn. 37 f.; a.A. noch Hessisches LSG…, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, Rn. 32 ff.).