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Rechtsprechung
   BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/1996,424
BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95 (https://dejure.org/1996,424)
BSG, Entscheidung vom 08.05.1996 - 6 RKa 45/95 (https://dejure.org/1996,424)
BSG, Entscheidung vom 08. Mai 1996 - 6 RKa 45/95 (https://dejure.org/1996,424)
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Volltextveröffentlichungen (4)

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Einschlägige Methode zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen der Gebührenordnung für Zahnärzte - Wirkungen der Befugnis zur Festlegung der Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen und pauschalen Honorarkürzungen - Voraussetzungen ...

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (76)Zitiert selbst (7)

  • BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …

    Auszug aus BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95
    Daß diese Methode unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen der Gebührenordnung herangezogen werden kann, hat der Senat mehrfach entschieden (BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f;… BSGE 74, 70, 71 [BSG 09.03.1994 - 6 RKa 18/92] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 124).

    Die in der Rechtsprechung erhobene Forderung, bei einem Einzelleistungsvergleich die Gesamtbehandlungstätigkeit des Arztes nicht aus dem Auge zu verlieren, soll der Gefahr vorbeugen, daß aus statistischen Auffälligkeiten in Teilbereichen der (zahn-)ärztlichen Tätigkeit vorschnelle Schlüsse gezogen werden (Senatsurteil vom 28. Oktober 1992 <BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 90 f>).

    Da dies jedoch im nachhinein nicht mehr geklärt werden kann, war der Beklagte nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats nicht gehindert, auch solche möglichen Abrechnungsfehler im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit zu erfassen (Urteil vom 28. Oktober 1992 <BSGE 71, 194, 200 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 92 >;… Urteil vom 9. März 1994 <BSGE 74, 70, 75 [BSG 09.03.1994 - 6 RKa 18/92] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 129>).

    Begnügen sich die Prüfgremien mit einer Kürzung, die sich noch im Bereich der offensichtlichen Unwirtschaftlichkeit hält, wird also der hierfür festgelegte Grenzwert auch nach Kürzung nicht unterschritten, so braucht die Höhe der Kürzung regelmäßig nicht besonders begründet zu werden (Senatsurteil vom 18. Oktober 1992 <BSGE 71, 194, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 93).

  • BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

    Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung

    Auszug aus BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95
    Speziell bei Zahnärzten ist wegen der hohen Homogenität dieser Gruppe und der Herausnahme eines großen Teils der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung eine Aufteilung in Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten nicht als erforderlich angesehen worden (BSGE 62, 24, 28 f = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 160).

    Die auch vom erkennenden Senat wiederholt erhobene Forderung, bei einer auf einzelne Leistungspositionen der Gebührenordnung beschränkten statistischen Prüfung gegebenenfalls höhere Grenzwerte in Betracht zu ziehen, ist damit begründet worden, daß in Anbetracht der unterschiedlichen Diagnose- und Behandlungsmethoden der Ärzte sowie anderer Unsicherheitsfaktoren der Aussagewert eines Einzelleistungsvergleichs tendenziell geringer und die Gefahr einer Fehlinterpretation größer ist als bei einem Gesamtvergleich (BSGE 62, 24, 30 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 162;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 57 f).

    Die Prüfungsinstanzen sind nicht berechtigt, das Honorar des (Zahn-)Arztes über den Umfang des unwirtschaftlichen Mehraufwandes hinaus zu kürzen (ständige Rechtsprechung des Senats; vgl bereits BSGE 17, 79, 88; ferner BSGE 62, 24, 31 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 163;… SozR 2200 § 368n Nr. 49 S 168).

  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    Vertragsarzt - Honorarkürzungsbescheid - Behandlungsweise

    Auszug aus BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95
    Daß diese Methode unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen der Gebührenordnung herangezogen werden kann, hat der Senat mehrfach entschieden (…BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f; BSGE 74, 70, 71 [BSG 09.03.1994 - 6 RKa 18/92] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 124).

    Da dies jedoch im nachhinein nicht mehr geklärt werden kann, war der Beklagte nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats nicht gehindert, auch solche möglichen Abrechnungsfehler im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit zu erfassen (…Urteil vom 28. Oktober 1992 <BSGE 71, 194, 200 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 92 >; Urteil vom 9. März 1994 <BSGE 74, 70, 75 [BSG 09.03.1994 - 6 RKa 18/92] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 129>).

  • BSG, 03.06.1987 - 6 RKa 24/86

    Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honorarkürzung - …

    Auszug aus BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95
    Die Prüfungsinstanzen sind nicht berechtigt, das Honorar des (Zahn-)Arztes über den Umfang des unwirtschaftlichen Mehraufwandes hinaus zu kürzen (ständige Rechtsprechung des Senats; vgl bereits BSGE 17, 79, 88;… ferner BSGE 62, 24, 31 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 163; SozR 2200 § 368n Nr. 49 S 168).

    Eine noch weitergehende Kürzung bis in den Bereich der normalen Streuung ist grundsätzlich unzulässig, weil sich mit Hilfe der statistischen Vergleichsmethode eine Unwirtschaftlichkeit von Mehrkosten im Bereich der normalen statistischen Abweichung nicht feststellen läßt (vgl zu alledem Urteil des Senats vom 3. Juni 1987 <SozR 2200 § 368n Nr. 49> mwN).

  • BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94

    Statistische Vergleichsprüfung im Rahmen der kassenzahnärztlichen …

    Auszug aus BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95
    Denn die in § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V idF des GRG geregelte Befugnis der Vertragspartner, in Prüfvereinbarungen festzulegen, unter welchen Voraussetzungen Einzelfallprüfungen durchgeführt und pauschale Honorarkürzungen vorgenommen werden, schließt, wie der Senat in dem zur Veröffentlichung bestimmten Urteil vom 15. November 1995 - 6 RKa 43/94 - näher dargelegt hat, jedenfalls nicht die Berechtigung ein, den Prüfgremien eine weniger geeignete oder nur eingeschränkt aussagekräftige Prüfmethode vorzuschreiben, wenn eine andere, geeignete und zuverlässige Methode zur Verfügung steht.
  • BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 34/90

    Unwirtschaftlichkeit - Kassenarzt - Statistische Prüfung

    Auszug aus BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95
    Die auch vom erkennenden Senat wiederholt erhobene Forderung, bei einer auf einzelne Leistungspositionen der Gebührenordnung beschränkten statistischen Prüfung gegebenenfalls höhere Grenzwerte in Betracht zu ziehen, ist damit begründet worden, daß in Anbetracht der unterschiedlichen Diagnose- und Behandlungsmethoden der Ärzte sowie anderer Unsicherheitsfaktoren der Aussagewert eines Einzelleistungsvergleichs tendenziell geringer und die Gefahr einer Fehlinterpretation größer ist als bei einem Gesamtvergleich (…BSGE 62, 24, 30 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 162; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 57 f).
  • BSG, 29.05.1962 - 6 RKa 24/59

    Vorliegen einer unwirtschaftlichen Behandlung von Patienten durch einen …

    Auszug aus BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95
    Die Prüfungsinstanzen sind nicht berechtigt, das Honorar des (Zahn-)Arztes über den Umfang des unwirtschaftlichen Mehraufwandes hinaus zu kürzen (ständige Rechtsprechung des Senats; vgl bereits BSGE 17, 79, 88;… ferner BSGE 62, 24, 31 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 163;… SozR 2200 § 368n Nr. 49 S 168).
  • BSG, 04.05.2016 - B 6 KA 16/15 R

    Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung - MKG-Chirurg - Rechtmäßigkeit des …

    Rn. 33 bb) Der Senat hat bereits entschieden, dass es weder kraft Gesetzes noch im Kontext der grundrechtlichen Berufsausübungsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG geboten ist, dass ein MKG-Chirurg die Freiheit haben muss, jede vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche (Neben-)Leistung im Rahmen der ambulanten Versorgung der Versicherten zur Steigerung seines Honorars wahlweise bei der KZÄV oder der KÄV abrechnen zu können (BSG SozR 4-2500 § 121 Nr. 7 RdNr 16 unter Bezugnahme auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36).

    Vielmehr muss gewährleistet sein, dass einerseits den Versicherten ambulant alle Leistungen angeboten werden können, auf die sie für die Behandlung ihrer Gesundheitsbeschwerden angewiesen sind, andererseits eine angemessene Vergütung der Leistungen sichergestellt ist und die Selbstverwaltungskörperschaften ihren Überprüfungsverpflichtungen nach den §§ 106, 106a SGB V ausreichend nachkommen können (…zur Wirtschaftlichkeitsprüfung bei MKG-Chirurgen vor Einführung des Splittingverbots vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36).

    Auf der anderen Seite ist als Folge des Splittingverbots eine Aufspaltung der Abrechnung (vgl kritisch dazu am Beispiel von Wurzelspitzenresektionen und damit verbundenen Zystektomien BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 204 f) nicht (mehr) zulässig, sodass ein einheitlicher Behandlungsvorgang nicht mehr allein im Interesse einer wirtschaftlichen Optimierung je nach Behandlungsschritt ärztlich oder zahnärztlich zur Abrechnung gebracht werden kann.

  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Berufsausübungsgemeinschaft - MKG-Chirurgen - …

    Die Voraussetzungen für eine notwendige Beiladung gemäß § 75 Abs. 2 SGG sind insoweit nicht gegeben (vgl BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 201 = juris RdNr 12;… anders bei einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung bei Verstoß gegen das Splittingverbot vgl BSG Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 16/15 R - SozR 4-5532 Allg Nr. 2 RdNr 16; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 17/15 R - juris RdNr 16 = USK 2016-85;… zur notwendigen Beiladung als von Amts wegen - und damit auch im Rahmen einer Sprungrevision - zu berücksichtigender Verfahrensmangel vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 161 RdNr 10b, § 163 RdNr 5b;… B. Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, aaO, § 75 RdNr 13a).

    Der Senat hat es bisher bei der Gruppe der Zahnärzte wegen ihrer hohen Homogenität und der Herausnahme eines großen Teils der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung im Regelfall nicht als erforderlich angesehen, für die Prüfung nach Durchschnittswerten Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten zu bilden (…BSG Urteil vom 2.6.1987 - 6 RKa 23/86 - BSGE 62, 24, 28 f = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 160 f; BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f;… zuletzt BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 17).

    Lediglich für die sowohl zur vertragszahnärztlichen als auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen MKG-Chirurgen ist die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe als Grundlage der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Leistungen für zumindest sachgerecht gehalten worden (…BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 299 = juris RdNr 20; vgl auch BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f = juris RdNr 16 zur Prüfung von Einzelleistungen;… verneinend für die Zusatzbezeichnung Oralchirurgie BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 16 ff).

    Jedoch musste die Klägerin - trotz fachkundiger Vertretung - ohne einen Hinweis des Beklagten nicht mit der durchaus unüblichen und - angesichts der Anzahl der MKG-Chirurgen-Praxen in Hessen (zur Größe der Vergleichsgruppe vgl etwa BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 204: 58 MKG-Chirurgen als ausreichend angesehen bei Prüfung von Einzelleistungen) - letztlich auch nicht erforderlichen Einbeziehung von Abrechnungswerten aus anderen Bundesländern rechnen.

    Entscheidend ist dabei das tatsächliche Abrechnungsverhalten der MKG-Chirurgen (vgl bereits BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 204 f = juris RdNr 21), weswegen es auf spätere Honorarberichtigungen wegen Verstoßes gegen das Splittingverbot nicht ankommt.

    Für eine Wahlfeststellung zwischen unzutreffender gebührenordnungsmäßiger Abrechnung und unwirtschaftlicher Behandlung (…vgl hierzu BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 - BSGE 71, 194, 200 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 92 = juris RdNr 23; ähnlich BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 206 f = juris RdNr 24) besteht in diesem Fall kein Anlass (vgl auch SG Marburg Urteile vom 5.12.2018 - S 12 KA 127/18 - juris RdNr 54 aE und S 12 KA 201/18 - juris RdNr 65 aE).

  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 2/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Die Voraussetzungen für eine notwendige Beiladung gemäß § 75 Abs. 2 SGG sind insoweit nicht gegeben (vgl BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 201 = juris RdNr 12;… anders bei einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung bei Verstoß gegen das Splittingverbot vgl BSG Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 16/15 R - SozR 4-5532 Allg Nr. 2 RdNr 16; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 17/15 R - juris RdNr 16 = USK 2016-85;… zur notwendigen Beiladung als von Amts wegen - und damit auch im Rahmen einer Sprungrevision - zu berücksichtigender Verfahrensmangel vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 161 RdNr 10b, § 163 RdNr 5b;… B. Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, aaO, § 75 RdNr 13a).

    Der Senat hat es bisher bei der Gruppe der Zahnärzte wegen ihrer hohen Homogenität und der Herausnahme eines großen Teils der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung im Regelfall nicht als erforderlich angesehen, für die Prüfung nach Durchschnittswerten Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten zu bilden (…BSG Urteil vom 2.6.1987 - 6 RKa 23/86 - BSGE 62, 24, 28 f = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 160 f; BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f;… zuletzt BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 17).

    Lediglich für die sowohl zur vertragszahnärztlichen als auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen MKG-Chirurgen ist die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe als Grundlage der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Leistungen für zumindest sachgerecht gehalten worden (…BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 299 = juris RdNr 20; vgl auch BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f = juris RdNr 16 zur Prüfung von Einzelleistungen;… verneinend für die Zusatzbezeichnung Oralchirurgie BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 16 ff).

    Jedoch musste die Klägerin - trotz fachkundiger Vertretung - ohne einen Hinweis des Beklagten nicht mit der durchaus unüblichen und - angesichts der Anzahl der MKG-Chirurgen-Praxen in Hessen (zur Größe der Vergleichsgruppe vgl etwa BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 204: 58 MKG-Chirurgen als ausreichend angesehen bei Prüfung von Einzelleistungen) - letztlich auch nicht erforderlichen Einbeziehung von Abrechnungswerten aus anderen Bundesländern rechnen.

    Entscheidend ist dabei das tatsächliche Abrechnungsverhalten der MKG-Chirurgen (vgl bereits BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 204 f = juris RdNr 21), weswegen es auf spätere Honorarberichtigungen wegen Verstoßes gegen das Splittingverbot nicht ankommt.

    Für eine Wahlfeststellung zwischen unzutreffender gebührenordnungsmäßiger Abrechnung und unwirtschaftlicher Behandlung (…vgl hierzu BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 - BSGE 71, 194, 200 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 92 = juris RdNr 23; ähnlich BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 206 f = juris RdNr 24) besteht in diesem Fall - wie auch das SG richtig gesehen hat - kein Anlass.

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