Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
- Gesetzliche Krankenversicherung -
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern (§§ 69 - 140h) |
Zweiter Abschnitt - Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten (§§ 72 - 106d) |
Neunter Titel - Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung (§§ 106 - 106d) |
(1) 1Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. 2Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.
(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere
(3) 1Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. 2Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.
(4) 1Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. 2Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. 3In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. 4Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.
Fassung aufgrund des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz) vom 06.05.2019
Inkrafttreten | Änderungsgesetz | Ausfertigung | Fundstelle |
---|---|---|---|
11.05.2019 | Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz) | 06.05.2019 | |
01.01.2017 | Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz) | 16.07.2015 |
prüfung § 106aWirtschaftlichkeits-
prüfung ärztlicher Leistungen § 106bWirtschaftlichkeits-
prüfung ärztlich verordneter Leistungen § 106cPrüfungsstelle und Beschwerdeausschuss bei Wirtschaftlichkeits-
prüfungen § 106dAbrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung
Rechtsprechung zu § 106a SGB V
878 Entscheidungen zu § 106a SGB V in unserer Datenbank:
- LSG Baden-Württemberg, 26.04.2017 - L 5 KA 2448/15
Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - nachgehende Richtigstellung ...
Zum selben Verfahren:
- BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R
Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Rechtsgrundlage für ...
- BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R
- SG München, 11.10.2016 - S 38 KA 1611/14
Teilweise erfolgreiche Klage gegen arztbezogene Plausibilitätsprüfung
Zum selben Verfahren:
- BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
- LSG Bayern, 17.01.2018 - L 12 KA 123/16
Plausibilitätsprüfung - Neufestsetzung der Honorare auf Grundlage der ärztlichen ...
- BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R
- BSG, 23.03.2016 - B 6 KA 8/15 R
Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Bindung der ...
Zum selben Verfahren:
- SG Dresden, 17.12.2014 - S 18 KA 101/13
Anspruch einer Krankenkasse auf Abrechnungskorrektur zum Ausgleich fehlerhafter ...
- SG Dresden, 17.12.2014 - S 18 KA 101/13
- BSG, 26.05.2021 - B 6 KA 10/20 R
Vertragsärztliche Versorgung - Krankenversicherung in anderem EU-Staat - ...
- LSG Berlin-Brandenburg, 20.09.2023 - L 7 KA 29/20
Vertragsärztliche Vergütung - sachlich-rechnerische Richtigstellung - ...
Zum selben Verfahren:
- SG Berlin, 29.07.2020 - S 83 KA 101/18
Plausibilitätsprüfung; Hausarzt; Versichertenpauschale; sachlich-rechnerische ...
- SG Berlin, 29.07.2020 - S 83 KA 101/18
Querverweise
Auf § 106a SGB V verweisen folgende Vorschriften:
- Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V)
- Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
- Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten
- Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung
- § 106 (Wirtschaftlichkeitsprüfung)
- Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen
- § 113 (Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung)
- Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmern
- Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz
- Informationsgrundlagen
- Übermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz
- Übermittlung von Leistungsdaten
- § 303 (Ergänzende Regelungen)
- Datenlöschung, Auskunftspflicht
- § 304 (Aufbewahrung von Daten bei Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Geschäftsstellen der Prüfungsausschüsse)