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Rechtsprechung
   BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/1994,61
BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92 (https://dejure.org/1994,61)
BSG, Entscheidung vom 09.03.1994 - 6 RKa 18/92 (https://dejure.org/1994,61)
BSG, Entscheidung vom 09. März 1994 - 6 RKa 18/92 (https://dejure.org/1994,61)
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Volltextveröffentlichungen (4)

Kurzfassungen/Presse

  • 123recht.net (Kurzinformation)

    RLV-Fallwertberechnung: Widerspruch einlegen und Offenlegung der Berechnung verlangen

Besprechungen u.ä.

  • IWW (Kurzaufsatz mit Bezug zur Entscheidung)

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 74, 70
  • NJW 1995, 2435
 
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Wird zitiert von ... (170)Zitiert selbst (8)

  • BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …

    Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92
    Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten, die unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des BMÄ herangezogen werden kann (BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15), basiert auf einer Gegenüberstellung der durchschnittlichen Fallkosten einerseits des geprüften Arztes und andererseits der Gruppe vergleichbarer Ärzte.

    Er hat aber wiederholt klargestellt, daß die statistische Betrachtung nur einen Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausmacht und durch eine intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden muß, bei der die für die Frage der Wirtschaftlichkeit relevanten medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkte, wie das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften Arzt vorhandenen Praxisbesonderheiten, in Rechnung zu stellen sind (…BSGE 62, 24, 25 ff = SozR 2200 § 368n Nr. 48 mwN; BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

    Der Senat hat bereits im Urteil vom 28. Oktober 1992 (BSGE 71, 194, 198 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15) ausgeführt, daß die Prüfungseinrichtungen sich nicht ausdrücklich auf einen bestimmten Grenzwert festlegen müssen, wenn sich aus den vorgenommenen Kürzungen in Verbindung mit der dazu gegebenen Begründung ersehen läßt, bei welcher Überschreitung ein offensichtliches Mißverhältnis angenommen wurde.

    Dementsprechend können, wie der Senat bereits im Urteil vom 28. Oktober 1992 (aaO, 198) näher ausgeführt hat, bei der Leistung nach Nr. 10 BMÄ wie auch bei anderen ärztlichen Grundleistungen der Abschnitte B I, B II und B IV des BMÄ aus den statistischen Abweichungen iVm den für die Prüfgremien erkennbaren Praxisumständen relativ zuverlässige Schlüsse auf die Wirtschaftlichkeit bzw Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise gezogen und entsprechend niedrige Grenzwerte angenommen werden.

    Mit dem Einwand, in derartigen Fällen gehe es nicht um die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung, sondern um die inhaltliche Richtigkeit der vorgelegten Abrechnung, hat sich der Senat ebenfalls bereits im Urteil vom 28. Oktober 1992 (aaO, 200) befaßt und klargestellt, daß eine der Wirtschaftlichkeitsprüfung vorausgehende sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarabrechnung nur in bezug auf solche Abrechnungsunrichtigkeiten in Betracht kommen kann, die offenkundig und aus den Behandlungsunterlagen ohne weiteres zu ersehen sind.

  • BSG, 15.04.1980 - 6 RKa 5/79

    Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise - Vergleich mit dem …

    Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92
    Das BSG hat es den Prüfungseinrichtungen freigestellt, diese Umstände je nach Zweckmäßigkeit entweder schon am Beginn der Prüfung durch Bildung einer engeren Vergleichsgruppe oder erst in einem nachfolgenden Prüfungsabschnitt durch Ermittlung und Anrechnung des ihretwegen erforderlichen Mehraufwandes zur Geltung zu bringen (BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 9;… SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 105;… SozR 2200 § 368n Nr. 50 S 170).

    Die Ausübung einer besonderen Therapieform vermag höhere Kosten in einem Teilbereich der ärztlichen Tätigkeit aber nur zu rechtfertigen, wenn der Behandlungsaufwand als Ganzes das Maß des Zumutbaren nicht überschreitet (BSGE 50, 84, 87 f = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 10).

  • BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

    Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung

    Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92
    Er hat aber wiederholt klargestellt, daß die statistische Betrachtung nur einen Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausmacht und durch eine intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden muß, bei der die für die Frage der Wirtschaftlichkeit relevanten medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkte, wie das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften Arzt vorhandenen Praxisbesonderheiten, in Rechnung zu stellen sind (BSGE 62, 24, 25 ff = SozR 2200 § 368n Nr. 48 mwN;… BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

    Das ist überwiegend so aufgefaßt worden, daß im zweiten Fall zunächst nach statistischen Kriterien über das Vorliegen eines offensichtlichen Mißverhältnisses zu befinden und erst danach gegebenenfalls zu prüfen sei, ob und inwieweit der durch die Fallkostendifferenz begründete Nachweis der Unwirtschaftlichkeit durch Praxisbesonderheiten widerlegt werde (…so ausdrücklich zB BSG SozR 2200 § 368n Nr. 3 S 8 f; Nr. 31 S 99; Nr. 43 S 144; BSGE 62, 24, 25 ff = SozR 2200 § 368n Nr. 48; Danckwerts, MedR 1991, 316, 320; Spellbrink, Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassenarztrecht, 1994, S 226 Rdn 520 mwN).

  • BVerwG, 15.06.1971 - II C 17.70
    Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92
    Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen (…BSG SozR 2200 § 773 Nr. 1; BVerwGE 22, 215, 217 f; 38, 191, 194; Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) NVwZ 1986, 374, 375; 919, 921; jeweils mwN).
  • BVerwG, 14.10.1965 - II C 3.63

    Rechtsmittel

    Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92
    Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen (…BSG SozR 2200 § 773 Nr. 1; BVerwGE 22, 215, 217 f; 38, 191, 194; Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) NVwZ 1986, 374, 375; 919, 921; jeweils mwN).
  • BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 34/90

    Unwirtschaftlichkeit - Kassenarzt - Statistische Prüfung

    Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92
    Wie der Senat zuletzt im Urteil vom 8. April 1992 (SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 59) dargelegt hat, kommt der Feststellung eines offensichtlichen Mißverhältnisses praktisch die Wirkung eines Anscheinsbeweises zu.
  • BSG, 02.09.1987 - 6 RKa 8/87

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kassenarzt - Vergleichsgruppe - Honorarkürzung

    Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92
    Das BSG hat es den Prüfungseinrichtungen freigestellt, diese Umstände je nach Zweckmäßigkeit entweder schon am Beginn der Prüfung durch Bildung einer engeren Vergleichsgruppe oder erst in einem nachfolgenden Prüfungsabschnitt durch Ermittlung und Anrechnung des ihretwegen erforderlichen Mehraufwandes zur Geltung zu bringen (…BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 9;… SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 105; SozR 2200 § 368n Nr. 50 S 170).
  • BSG, 28.10.1976 - 8 RU 28/76

    Ordnungsstrafbescheid - Begründung - Auseinandersetzung mit den Gegebenheiten - …

    Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92
    Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen (BSG SozR 2200 § 773 Nr. 1; BVerwGE 22, 215, 217 f; 38, 191, 194; Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) NVwZ 1986, 374, 375; 919, 921; jeweils mwN).
  • BSG, 13.12.2022 - B 12 KR 16/20 R

    Sozialversicherungspflicht - mitarbeitender Gesellschafter einer GmbH mit zwei …

    Auch im Rahmen der Begründungspflicht nach § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X darf sich die Verwaltung auf die Angabe ihrer maßgebenden tragenden Erwägungen beschränken (vgl BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 18/92 - BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128 = juris RdNr 21).
  • BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für …

    Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen (vgl BSGE 74, 70, 74 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128 f; BVerwGE 74, 196, 205; BVerwG NVwZ 1986, 374, 375;… Engelmann in: von Wulffen, aaO, § 35 RdNr 5; Krasney in: Kasseler Kommentar, § 35 SGB X RdNr 4).

    Denn bei ihnen kommt dem Umstand Bedeutung zu, dass sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richten, der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut ist bzw zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen (vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 129 und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 - zu Bescheiden im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung;… ebenso BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 46 S 384 f).

  • BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Einzelleistungsvergleich - eingehende …

    Eine fachgruppentypische Leistung liegt insbesondere dann vor, wenn sie von über 50 % der Mitglieder der Fach- bzw Vergleichsgruppe erbracht wird (BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 24).

    So steht ihnen bei der Festlegung des für das offensichtliche Missverhältnis maßgeblichen Grenzwertes ein - gerichtlich nur beschränkt überprüfbarer - Beurteilungsspielraum zu (…stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 41-42;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 36), weil die Festlegung auch bei Berücksichtigung aller relevanten Umstände eine wertende Entscheidung erfordert (BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 125;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139).

    Daher hat der Senat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass bei einer Einzelleistungsprüfung ein "offensichtliches Missverhältnis" - typisierend - jedenfalls dann angenommen werden kann, wenn der entsprechende Wert der Vergleichsgruppe um mehr als 100 % überschritten wird (siehe zB BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16), um die verbleibenden Unwägbarkeiten einer statistischen Vergleichsprüfung zu erfassen (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12).

    Dies gilt insbesondere für typische Grundleistungen, die nur in bestimmten, genau umschriebenen Krankheitszuständen zum Einsatz kommen (BSGE 74, 70, 74 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128).

    Rn. 29 Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, sodass sich die Begründung auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken kann (vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 129;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11); jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 61;… siehe schon BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225).

    Rn. 30 Damit sie auf ihre sachliche Richtigkeit und Plausibilität hin überprüft werden können, müssen grundsätzlich auch die zur Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses und des entsprechenden Grenzwerts angestellten Erwägungen im Bescheid genannt werden oder zumindest für die Beteiligten und das Gericht erkennbar sein (BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 125;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139).

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