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Rechtsprechung
   BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/1998,90
BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R (https://dejure.org/1998,90)
BSG, Entscheidung vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R (https://dejure.org/1998,90)
BSG, Entscheidung vom 21. Oktober 1998 - B 6 KA 71/97 R (https://dejure.org/1998,90)
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Volltextveröffentlichungen (6)

  • Doctrine(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Mit KI-Zusammenfassung und KI-Dialogfeld, um Fragen zur Entscheidung stellen.
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  • lexetius.com

    Honorarverteilungsmaßstab - Kassenzahnärztliche Vereinigung - Budgetierung der Gesamtvergütung - Einführung - Bemessungsgrenze - Anfängerpraxis - Verwaltungsakt - Grundbescheid - Folgebescheid - Honorarverteilungsgerechtigkeit - General- bzw Härteregelung

  • Judicialis

    SGB V § 85 Abs. 4

  • Wolters Kluwer

    Honorarverteilungsmaßstab - Kontingentgrenze - Konservierend-chirurgische Behandlung - Parodontosebehandlung - Kieferbruchbehandlung - Gegenstand des Revisionsverfahrens im Rahmen der vertragsärztlichen Honorarverteilung

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Budgetierung der Gesamtvergütung Honorarverteilungsmaßstab

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Besprechungen u.ä.

  • IWW (Kurzaufsatz mit Bezug zur Entscheidung)

    Die Berücksichtigung von "Anfängerpraxen" bei der Zuerkennung bedarfsabhängiger Zusatzbudgets

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 83, 52
  • NJW 1999, 3439 (Ls.)
  • NZS 1999, 362
 
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Wird zitiert von ... (236)Zitiert selbst (12)

  • BSG, 03.12.1997 - 6 RKa 21/97

    Gesetzliche Budgetierung der Gesamtvergütungen im Rahmen der Honorarverteilung

    Auszug aus BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R
    Nach § 96 Abs. 1 SGG werden Verwaltungsakte, die nach Klageerhebung ergehen, nur dann Gegenstand des Verfahrens, wenn sie einen angefochtenen Verwaltungsakt abändern oder ersetzen (vgl zur Anwendung des § 96 Abs. 1 SGG im Rahmen der vertrags[zahn]ärztlichen Hononorarverteilung zuletzt BSGE 81, 213, 214 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 149).

    Der Senat hat bereits mit Urteil vom 3. Dezember 1997 (BSGE 81, 213 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152) entschieden, daß die KZÄVen berechtigt sind, die gesetzliche Budgetierung der Gesamtvergütungen (§ 85 Abs. 3a bis c SGB V idF des Art. 1 Nr. 43 Buchst f GSG vom 21. Dezember 1992 ) im Rahmen der Honorarverteilung an die Vertragszahnärzte weiterzugeben und die in einzelnen Leistungsbereichen abrechnungsfähigen Punkte zu begrenzen.

    Der Senat hat es in seinem Urteil vom 3. Dezember 1997 (aaO) für mit dem aus § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V abzuleitenden Gebot der leistungsproportionalen Verteilung vereinbar gehalten, eine Modifikation beider Elemente der Honorarverteilung vorzunehmen und der Garantie eines festen Punktwertes für ein bestimmtes Kontingent konservierend-chirurgischer Einzelleistungen pro Praxis den Vorrang vor einer Honorierung aller abgerechneter Punkte mit einem schwankenden Punktwert zu geben.

    Die unterschiedlichen Auswirkungen dieser Form der praxisindividuellen Honorarbegrenzung sind gegenüber derjenigen, die in der Entscheidung vom 3. Dezember 1997 (aaO) zu beurteilen waren, nicht von solchem Gewicht, daß die Anknüpfung an den praxisindividuellen Umsatz in der Vergangenheit mit dem Gebot der leistungsproportionalen Verteilung (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V) unvereinbar wäre.

    Das System der individuellen Bemessungsgrenze wirkt nicht nur medizinisch möglicherweise nicht indizierten Ausweitungen des Behandlungsumfangs je Fall, also Fallwerterhöhungen, entgegen, sondern schränkt - anders als die dem Urteil vom 3. Dezember 1997 (aaO) zugrundeliegende Regelung - auch die Umsatzsteigerung durch eine Erhöhung der Fallzahlen ein.

  • BVerfG, 09.05.1972 - 1 BvR 518/62

    Facharzt

    Auszug aus BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R
    Damit wird auch der Forderung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) entsprochen, wonach der Gesetzgeber Vorkehrungen zu treffen hat, daß nicht durch Satzungsregelungen im Schutzbereich der Berufsausübungsfreiheit zum Nachteil von Berufsanfängern und Außenseitern ein Übergewicht von Verbandsorganen oder ein verengtes Standesdenken begünstigt werden (BVerfGE 33, 125, 159, 160).
  • BVerfG, 24.04.1991 - 1 BvR 1341/90

    Abwicklung von DDR-Einrichtungen

    Auszug aus BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R
    Zwei Gruppen, die sich in verschiedener Lage befinden, dürfen nur bei Vorliegen zureichender Gründe gleich behandelt werden (BVerfGE 17, 337, 354), und es ist mit Art. 3 Abs. 1 GG unvereinbar, Ungleiches gegen ein zwingendes Gebot gleich zu behandeln (BVerfGE 13, 46, 53; BVerfGE 84, 133, 158).
  • BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Honorartopf für überweisungsgebundene Leistungen - …

    Auszug aus BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R
    Es ist mit dem aus Art. 12 Abs. 1 iVm Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (…vgl dazu BSGE 73, 131, 138 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 26;… BSGE 75, 187, 191 = SozR 3-2500 § 72 Nr. 5 S 9;… BSGE 77, 288, 294 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 69; Urteil vom 9. September 1998 - B 6 KA 55/97 R -) unvereinbar, wenn die mit der individuellen Bemessungsgrenze beabsichtigte Vergütungsbegrenzung solche Praxen faktisch daran hindert, ihren Umsatz durch einen Zugewinn von Patienten zumindest bis zum durchschnittlichen Umsatz der Zahnarztgruppe zu steigern.
  • BSG, 29.09.1993 - 6 RKa 65/91

    Kassenarzt - Honorarvergütung - Leistungsbezug

    Auszug aus BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R
    Es ist mit dem aus Art. 12 Abs. 1 iVm Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (vgl dazu BSGE 73, 131, 138 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 26;… BSGE 75, 187, 191 = SozR 3-2500 § 72 Nr. 5 S 9;… BSGE 77, 288, 294 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 69; Urteil vom 9. September 1998 - B 6 KA 55/97 R -) unvereinbar, wenn die mit der individuellen Bemessungsgrenze beabsichtigte Vergütungsbegrenzung solche Praxen faktisch daran hindert, ihren Umsatz durch einen Zugewinn von Patienten zumindest bis zum durchschnittlichen Umsatz der Zahnarztgruppe zu steigern.
  • BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 25/96

    Punktmengengrenze - Vetragszahnarzt - Absenkung

    Auszug aus BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R
    Gerade auch im Hinblick darauf hat der Senat den Gesetzgeber für berechtigt gehalten, den Punktwert bei Überschreiten der Punktmengengrenzen des § 85 Abs. 4b Satz 1 SGB V in der zwischen dem 1. Januar 1993 und dem 30. Juni 1997 geltenden Fassung des GSG abzusenken (vgl BSGE 80, 223 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 22).
  • BSG, 07.02.1996 - 6 RKa 68/94

    Bildung fachgruppenbezogener Honorarkontingente bei der Budgetierung der …

    Auszug aus BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R
    Es ist mit dem aus Art. 12 Abs. 1 iVm Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (…vgl dazu BSGE 73, 131, 138 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 26;… BSGE 75, 187, 191 = SozR 3-2500 § 72 Nr. 5 S 9; BSGE 77, 288, 294 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 69; Urteil vom 9. September 1998 - B 6 KA 55/97 R -) unvereinbar, wenn die mit der individuellen Bemessungsgrenze beabsichtigte Vergütungsbegrenzung solche Praxen faktisch daran hindert, ihren Umsatz durch einen Zugewinn von Patienten zumindest bis zum durchschnittlichen Umsatz der Zahnarztgruppe zu steigern.
  • BSG, 12.10.1994 - 6 RKa 5/94

    Krankenversicherung - Ärztliche Leistung - Angemessene Vergütung

    Auszug aus BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R
    Es ist mit dem aus Art. 12 Abs. 1 iVm Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (…vgl dazu BSGE 73, 131, 138 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 26; BSGE 75, 187, 191 = SozR 3-2500 § 72 Nr. 5 S 9;… BSGE 77, 288, 294 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 69; Urteil vom 9. September 1998 - B 6 KA 55/97 R -) unvereinbar, wenn die mit der individuellen Bemessungsgrenze beabsichtigte Vergütungsbegrenzung solche Praxen faktisch daran hindert, ihren Umsatz durch einen Zugewinn von Patienten zumindest bis zum durchschnittlichen Umsatz der Zahnarztgruppe zu steigern.
  • BSG, 24.08.1994 - 6 RKa 15/93

    Honorarverteilung - Fallwertminderung

    Auszug aus BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R
    Zudem wird die Einbeziehung der Krankenkassenverbände in die Honorarverteilung, der das Erfordernis der Benehmensherstellung gemäß § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V Rechnung trägt (vgl dazu BSGE 75, 37, 40 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 7 S 40), auf diese Weise zum Teil unterlaufen.
  • BVerfG, 27.06.1961 - 1 BvR 486/59

    Verfassungswidrigkeit des allein auf Parteimitgliedschaft gestützten …

    Auszug aus BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R
    Zwei Gruppen, die sich in verschiedener Lage befinden, dürfen nur bei Vorliegen zureichender Gründe gleich behandelt werden (BVerfGE 17, 337, 354), und es ist mit Art. 3 Abs. 1 GG unvereinbar, Ungleiches gegen ein zwingendes Gebot gleich zu behandeln (BVerfGE 13, 46, 53; BVerfGE 84, 133, 158).
  • BVerfG, 21.04.1964 - 2 BvR 203/62

    Vordienstzeiten

  • BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 68/97 R

    Budgetierung der Gesamtvergütung Honorarverteilungsmaßstab

  • BSG, 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Individualbudget mit individueller Honorarobergrenze …

    In weiteren Entscheidungen hat er auch solche Honorarkontingente für grundsätzlich rechtmäßig erklärt, die sich für den einzelnen Vertrags(zahn)arzt nach den Abrechnungsergebnissen in vergangenen Zeiträumen bemessen (BSG, Urteile vom 21. Oktober 1998 - B 6 KA 71/97 R = BSGE 83, 52, 54 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 203 ff;… B 6 KA 65/97 R = SozR aaO Nr. 27; B 6 KA 67/97 R = USK 98 178; B 6 KA 68/97 R = SGb 1999, 524, 526 ff; B 6 KA 35/98 R = MedR 1999, 472, 474 ff; ebenso Urteil vom 28. April 1999, USK 99 119 S 688 ff).

    Die sachliche Rechtfertigung für solche Honorarkontingente ergibt sich aus dem Ziel, die Anreize zur Ausweitung der Leistungsmenge zu verringern, dadurch die Gesamthonorarsituation zu stabilisieren und damit die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verbessern sowie die Versorgungsqualität zu steigern (s vorgenannte Urteile, zB BSGE 83, 52, 56 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 205 f).

    Rechtlich unbedenklich ist gleichfalls die Kombination von Individualbudgets und floatendem Element, die hier durch die in § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 HVM geregelte Quotierung des für den einzelnen Arzt zulässigen Punktzahlvolumens entsprechend dem im jeweiligen Honorartopf zur Verfügung stehenden Honorarvolumen zur Gewährung eines Punktwerts von 10 Pf vorgenommen worden ist (…vgl dazu BSGE 81, 213 = SozR aaO Nr. 23 mit erst nachträglicher Festlegung des Abrechnungswerts auf 97 Punkte; ebenso BSGE 83, 52, 54 = SozR aaO Nr. 28 S 203;… s auch BSG SozR aaO Nr. 27 S 194 f zur Kombination des Individualbudgets mit einer flexiblen Restleistungsvergütung, die aber auch entfallen kann, aaO S 195).

    Die Bemessung der Individualbudgets muss nicht an Punktmengen, sondern kann - wie hier gemäß § 7 Abs. 6 HVM - an Honorarumsätze anknüpfen, die in DM bemessen sind (vgl zB BSGE 83, 52, 54 f, 57 = SozR aaO Nr. 28 S 203, 206).

    Dementsprechend hat der Senat auch bisher solche Reduzierungen nicht beanstandet (vgl BSGE 83, 52, 55 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 204 f zu einer Minderung um 8 bzw 10 %; ebenso BSG USK 98 178 S 1065 f, 1068 und BSG SGb 1999, 524, 525 ff; - weitergehend BSG MedR 1999, 472, 474 zu einer Reduzierung um bis zu 15 %).

    Nach den Regelungen des § 7a HVM können Sondersituationen durch Ausnahmeentscheidungen berücksichtigt werden (vgl dazu zB BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 210).

    In der Rechtsprechung ist wiederholt klargestellt worden, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen - typischerweise insbesondere neu gegründete Praxen - die Möglichkeit haben müssen, durch Erhöhung der Zahl der von ihnen behandelten Patienten den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (vgl zB BSGE 83, 52, 55, 58 f = SozR aaO Nr. 28 S 203, 207 ff).

    Das Erreichen des mit den Individualbudgets verfolgten Zieles, die Gesamthonorarsituation zu stabilisieren und die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verbessern, wäre damit gefährdet (s oben zitierte Urteile vom 21. Oktober 1998, zB BSGE 83, 52, 56 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 205 f).

    Dem besonderen Erfordernis ausreichender Zuwachsmöglichkeiten für neu gegründete Praxen (s oben mit Hinweis auf BSGE 83, 52, 58 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 207 ff) trägt der HVM zunächst insoweit Rechnung, als er diese für die Dauer von 20 Quartalen (§ 7 Abs. 8 HVM) von der (derzeit 3 %igen) Wachstums-Höchstbegrenzung freistellt (vgl BSGE 83, 52, 55, 58 f = SozR aaO Nr. 28 S 208: drei Jahre ausreichend).

    Diese Privilegierung darf aber nicht in der Zeit danach dadurch relativiert werden, dass die Praxis dann auf das typischerweise geringere Punktzahl- bzw Honorarvolumen der Aufbauphase zurückgeworfen wird; vielmehr muss das Individualbudget an den mit Abschluss dieser Phase erreichten Stand oder an den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe anknüpfen (vgl BSGE 83, 52, 59 = SozR aaO Nr. 28 S 208; s auch BSG USK 98 178 S 1068; BSG SGb 1999, 524, 528; BSG MedR 1999, 472, 475).

    Dies muss normativ im HVM selbst - jedenfalls in den Grundzügen - geregelt werden (BSG aaO, zB BSGE 83, 52, 60, 61 = SozR 3-2500 Nr. 28 S 209 f, 211).

    Auch das Berufungsgericht hat eine atypisch veränderte Versorgungslage im Umfeld ihrer Praxis nicht feststellen können (vgl dazu zB BSGE 83, 52, 61 = SozR aaO Nr. 28 S 210 zu Änderungen der Versorgungsstruktur bzw der Behandlungsausrichtung gegenüber dem Bemessungszeitraum).

  • BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 5/08 R

    Kassenärztliche Vereinigung - keine Hinderung der Steigerung des Honorars von …

    a) In der Rechtsprechung des Senats ist wiederholt klargestellt worden, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (BSGE 83, 52, 58 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 206 ff;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 195;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 411;… BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19;… BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18 ff;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21; BSG, Beschluss vom 19.7.2006, B 6 KA 1/06 B, RdNr 10 - juris;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16, sowie das weitere Urteil vom 28.3.2007, B 6 KA 10/06 R = MedR 2007, 560 = USK 2007-26; Beschluss vom 28.11.2007, B 6 KA 45/07 B, RdNr 8; zuletzt Beschluss vom 6.2.2008, B 6 KA 64/07 B, RdNr 9 - juris;… vgl auch BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 28;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6, RdNr 16, 19;… BSGE 89, 173, 182 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 378).

    Bereits in seinem grundlegenden Urteil vom 21.10.1998 (B 6 KA 71/97 R, BSGE 83, 52, 60 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 209) hat der Senat klargestellt, dass der Umstand einer dauerhaften Festschreibung einer ungünstigen Erlössituation als Folge unterdurchschnittlicher Umsätze für alle kleinen Praxen - nicht nur für neu gegründete - berücksichtigt werden und ein HVM so ausgestaltet werden muss, dass auch solche Vertrags(zahn)ärzte mit unterdurchschnittlicher Patientenzahl, die nicht mehr als Praxisneugründer angesehen werden können, nicht gehindert werden, durch Erhöhung der Patientenzahl zumindest einen durchschnittlichen Umsatz zu erzielen (…in diesem Sinne ua auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16, sowie das weitere Urteil vom 28.3.2007, B 6 KA 10/06 R = MedR 2007, 560 = USK 2007-26;… BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18: "aber nicht nur";… BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21: "jeder Arzt"; zuletzt BSG, Beschluss vom 6.2.2008, B 6 KA 64/07 B, RdNr 9 - juris;… vgl auch Clemens in Wenzel [Hrsg], Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 2. Aufl 2009, Kap 11 RdNr 268).

    Dem steht auch nicht entgegen, dass der Senat seine Rechtsprechung damit begründet hat, das über lange Jahre hinweg relativ konstante Umsatzniveau einer etablierten Praxis stelle einen zuverlässigen Indikator des von dem Vertrags(zahn)arzt gewünschten oder erreichbaren Ausmaßes seiner Teilnahme an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung dar (BSGE 83, 52, 57 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 206 f), denn diese typisierende Betrachtung stellt darauf ab, dass das erreichte Umsatzniveau das Ergebnis einer bewussten Entscheidung des Praxisinhabers ist.

    Ob sich die Wachstumsmöglichkeit allein auf eine Erhöhung der Zahl der von den Vertragsärzten behandelten Fälle bzw Patienten beziehen muss (so die bisherige Rechtsprechung des Senats, vgl BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 207 f;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 195;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 411;… BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19;… BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16; Beschluss vom 28.11.2007, B 6 KA 45/07 B, RdNr 8), oder ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses (oder zumindest gleichberechtigt daneben) auch Fallwertsteigerungen zu berücksichtigen sind, die etwa auf einer Veränderung in der Morbidität des behandelten Patientenstamms oder einer Veränderung der Behandlungsausrichtung beruhen (siehe hierzu auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Dezember 2003, § 85 RdNr 254f;… vgl ferner Clemens, aaO, RdNr 268), kann offenbleiben, denn die Klägerin hat in den strittigen Quartalen sowohl ihre Fallzahl wie auch ihren Umsatz gesteigert.

    Die danach allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen einzuräumende Möglichkeit, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen (BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 206 f;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 195;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 19;… BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19;… BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16), bedeutet jedoch nicht, dass diese Praxen von jeder Begrenzung des Honorarwachstums verschont werden müssten (…BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5 RdNr 20;… BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18).

    Nach der Rechtsprechung des Senats müssen Regelungen über die Bemessungsgrundlage für solche Vertrags(zahn)ärzte, die wegen unterdurchschnittlicher Fallzahlen bzw -umsätze im Bemessungszeitraum das durchschnittliche Punktzahlvolumen ihrer Fachgruppe (noch) nicht erreicht haben, im HVM selbst normiert werden (BSGE 83, 52, 60 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 209;… ebenso BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 23).

    Nach ständiger Rechtsprechung des Senats muss der HVM eine mehr oder weniger allgemein gehaltene Härteklausel enthalten (BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 210;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 196;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21, 29;… BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 38).

    Nach der Rechtsprechung des Senats können hierzu überraschende Änderungen in der Versorgungsstruktur in einer bestimmten Region oder eine Änderung in der Behandlungsausrichtung der Praxis im Vergleich zum Bemessungszeitraum gehören (BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 210;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 196;… zu weiteren Konstellationen siehe Clemens, aaO, RdNr 271).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 20.11.2002 - L 11 KA 85/02

    Begrenzung des abrechenbaren Punktzahlvolumens für vertragsärztliche Leistungen; …

    Das kann, wie im vorliegenden Fall, auch über individuelle Kontingentgrenzen geschehen (BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R u.a. - BSGE 83, 52, 54 ff. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28).

    Bereits in der Entscheidung vom 21.10.1998 (BSGE 83, 52, 57 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28) hat das BSG ausgeführt, es sei nicht zu beanstanden, wenn eine individuelle Kontingentregelung "an die Abrechnungsergebnisse" des einzelnen Arztes "in vergangenen Zeiträumen", d.h. an den eigenen Praxisumsatz in der Vergangenheit anknüpfe.

    Rn. 39 Ebenso führt es nicht zur Rechtswidrigkeit von § 7 HVM, dass unterhalb der Punktzahlengrenzwerte liegende, "nicht verbrauchte" Punkte in einzelnen Quartalen nicht auf andere Quartale übertragen werden können (…so die Fallgestaltung in BSGE 81, 213 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23) und dass es auch keine Restvergütung wie im der Entscheidung BSGE 83, 52 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 zu Grunde liegenden Sachverhalt gibt.

    Im Rahmen einer dem Normgeber erlaubten typisierenden Betrachtungsweise ist der erreichte Praxisumsatz nämlich ein entscheidendes Indiz für den Umfang, in dem der einzelne Vertragsarzt nach seiner persönlichen Entscheidung und/oder der von ihm vorgefundenen und nicht beeinflussbaren äußeren Bedingungen tätig sein will bzw. muss und in der Vergangenheit ohne die Gefährdung der Existenz seiner Praxis auch tätig geworden ist (BSGE 83, 52, 57 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28).

    Rn. 46 Rechtsfehlerfrei hat die Beklagte schließlich der Forderung des BSG Rechnung getragen, zur Vermeidung von Verstößen gegen die Honorarverteilungsgerechtigkeit für bestimmte untypische, nicht konkret vorhersehbare Umstände den Vorstand nach Art einer Generalklausel zu Ausnahmeentscheidungen zu ermächtigen (…Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 27; BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28).

    Hierzu zählt insbesondere der Umstand, dass vertragsärztliche Praxen insbesondere in der Gründungsphase regelmäßig unterdurchschnittlich viele Patienten behandeln und die durchschnittliche Fallzahl bzw. das durchschnittliche Punktevolumen ihrer Fachgruppe erst nach einem von Praxis zu Praxis verschieden langen Zeitraum des Aufbaus erreichen (BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28).

    Dagegen ist es mit Art. 3 Abs. 1 GG unvereinbar, Ungleiches gegen ein zwingendes Gebot gleichzubehandeln (vgl. BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 m.w.N. aus der Rechtsprechung des BVerfG).

    Rn. 69 Das BSG hat hierzu mehrfach überzeugend ausgeführt, kleineren Praxen müsse stets die Chance belassen werden, durch Steigerung ihrer Fallzahl das durchschnittliche Umsatzniveau ihrer Arztgruppe zu erreichen (BSGE 83, 52, 57 ff. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28;… Urt. v. 13.03.2002 - B 6 KA 1/01 R -).

    Zwar hat das BSG, soweit es Kontingentierungsregeln wegen unzureichender Wachstumsmöglichkeiten für unzulässig gehalten hat, stets auf das Fallzahl- und nicht das Punktzahlwachstum abgestellt (vgl. BSGE 83, 52, 57 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28;… bestätigt in Urt. v. 13.03.2002 - B 6 KA 1/01 R -).

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