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  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine stationäre prophylaktische Mastektomie der linken Brust Anforderungen an das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Erkrankung nach einer Krebserkrankung in der rechten Brust

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (30)

• LSG Bayern, 04.06.2020 - L 20 KR 419/19

  Einordnung eines Erkrankungsrisikos als Krankheit (Brustkrebsrisiko)

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.02.2022 - L 11 KR 26/21

  Erforderlich ist dabei, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird und diese Funktionsbeeinträchtigung durch die notwendige Krankenbehandlung erkannt, geheilt, gelindert oder ihre Verschlimmerung verhütet wird (BSG, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 69/12 R - juris, Rn 9 m.w.N.; BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 35/15 R - jeweils juris) oder dass er an einer Abweichung leidet, die entstellend wirkt (Landessozialgericht [LSG] Niedersachsen-Bremen…, Beschluss vom 4. September 2019 - L 16 KR 73/19 - juris, Rn. 25; BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - L 20 KR 419/19 - juris, Rn. 36).

  (1) Das BSG hat in eng begrenzten weiteren Konstellationen, namentlich im Falle eines bloßen Krankheitsverdachts oder Krankheitsrisikos, das Vorliegen einer Krankheit im Rechtsinn auch ohne Funktionsbeeinträchtigung bejaht (BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O. - Rn. 36 mit Verweis auf Hauck, NJW 2016, 2695).

  Der Krankheitsbegriff ist nicht statisch, sondern dynamisch (…Bundestags-Drucksache [BT-Drs.] 11/2237, S. 170, BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 37ff.).

  (2) Zudem wird vertreten, dass bei wertender Betrachtung eine Krankheit - unabhängig davon, ob bereits akute Funktionsbeeinträchtigungen zu verzeichnen sind - vorliegen kann, wenn, basierend auf Fakten, künftig eine schwerwiegende Erkrankung mit Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist, wobei die jeweiligen Chancen bei frühzeitiger Behandlung gut sind, der zu erwartende Schaden bei nicht frühzeitig, also nicht präventiv behandeltem Krankheitsverlauf dagegen dauerhaft und schwer ist (…vgl. Hauck, a.a.O., 2698; BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 36).

  In die Risikobewertung einzubeziehen sei einerseits das individuelle Risiko, innerhalb eines überschaubaren Zeitraums zu erkranken, andererseits auch, ob Früherkennungsmaßnahmen vorhanden seien, die hinreichend sensitiv seien, um bei einer festgestellten Brustkrebserkrankung gute Heilungschancen zu bieten (BVerwG…, Urteil vom 28. September 2017 - 5 C 10/16 - BVerwGE 160, 71, Rn. 15; sich dem anschließend: BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 46).

  Es handelt sich hierbei um eine systematisch entwickelte Hilfe für Ärzte, die zwar für Verwaltung und Gerichte nicht rechtlich bindend ist, aber auch für diese eine wichtige Entscheidungshilfe darstellt (so BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 49ff., 53f. mit Verweis auf Hessisches LSG, Urteil vom 5. Juli 2016 - L 1 KR 116/15 und BayLSG, Urteil vom 4. Dezember 2018 - L 20 KR 191/16; Hanten, jurisPR-MedizinR 11/2020 Anm. 2).

  Dagegen umfasst der Anspruch auf stationäre medizinische Vorsorgeleistungen lediglich Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer zugelassenen Vorsorgeeinrichtung (vgl. § 23 Abs. 4 SGB V), wo eine Mastektomie nicht vorgenommen werden kann (BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 77).

  Die Klägerin ist keine "Versicherte mit einer lebendbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung" im Sinne von § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V. Denn nach den obigen Ausführungen stellt weder das (abstrakte) Erkrankungsrisiko der Klägerin eine Erkrankung im Rechtssinne dar (so auch BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 79) noch handelt es sich bei der Karzinophobie um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder um eine zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung.

• BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R

  Krankenversicherung - Anspruch auf Krankenbehandlung wegen Entstellung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.02.2022 - L 11 KR 26/21

  In Bezug auf Operationen am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, lässt sich damit grundsätzlich eine Behandlungsbedürftigkeit nicht begründen (BSGE 100, 119, Rn. 18 m.w.N., BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 20, Rn. 13 ff.).

  Psychische Erkrankungen - außerhalb des Transsexualismus (BSG, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 69/12 R - NZS 2014, 457) - begründen demnach nur einen Anspruch auf Behandlungsmaßnahmen mit den Mitteln der Psychiatrie oder Psychotherapie (BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - NZS 2009, 95; BSG…, Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 20; Prange, NZS 2019, 870).

  Dies gilt jedenfalls so lange, wie medizinische Kenntnisse zumindest Zweifel an der Erfolgsaussicht von Operationen zur Überwindung einer psychischen Krankheit begründen (BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - a.a.O.).

  B so nicht entnommen werden, dass nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse im Falle einer psychischen Erkrankung - hier einer Karzinophobie - generell und zweifellos ein chirurgischer Eingriff als medizinisch indiziert angesehen wird (vgl. zu anderen psych. Erkrankungen und operativen Eingriffen: BSG…, Urteil vom 28. September 2010 - a.a.O., Rn. 14; BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - a.a.O., Rn. 18).

• BSG, 28.09.2010 - B 1 KR 5/10 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - kein Anspruch des Versicherten auf …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.02.2022 - L 11 KR 26/21

  Als regelwidrig ist ein Körper- oder Geisteszustand anzusehen, der von der durch das Leitbild eines gesunden Menschen geprägten Norm abweicht (BSG, Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R - juris).

  Psychische Erkrankungen - außerhalb des Transsexualismus (BSG, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 69/12 R - NZS 2014, 457) - begründen demnach nur einen Anspruch auf Behandlungsmaßnahmen mit den Mitteln der Psychiatrie oder Psychotherapie (BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - NZS 2009, 95; BSG, Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 20; Prange, NZS 2019, 870).

  Der damit aufgestellte Grundsatz ist nur dann zu überprüfen, wenn sich die wissenschaftliche Bewertung der generellen psychotherapeutischen Eignung chirurgischer Eingriffe wesentlich geändert hätte (BSG, Urteil vom 28. September 2010 - a.a.O., Rn. 14 m.w.N.).

  B so nicht entnommen werden, dass nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse im Falle einer psychischen Erkrankung - hier einer Karzinophobie - generell und zweifellos ein chirurgischer Eingriff als medizinisch indiziert angesehen wird (vgl. zu anderen psych. Erkrankungen und operativen Eingriffen: BSG, Urteil vom 28. September 2010 - a.a.O., Rn. 14; BSG…, Urteil vom 28. Februar 2008 - a.a.O., Rn. 18).

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.09.2019 - L 16 KR 73/19

  Kostenübernahme für eine Entfernung von Brustdrüsengewebe; Fehlende medizinische …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.02.2022 - L 11 KR 26/21

  Erforderlich ist dabei, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird und diese Funktionsbeeinträchtigung durch die notwendige Krankenbehandlung erkannt, geheilt, gelindert oder ihre Verschlimmerung verhütet wird (BSG, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 69/12 R - juris, Rn 9 m.w.N.; BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 35/15 R - jeweils juris) oder dass er an einer Abweichung leidet, die entstellend wirkt (Landessozialgericht [LSG] Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 4. September 2019 - L 16 KR 73/19 - juris, Rn. 25; BayLSG…, Urteil vom 4. Juni 2020 - L 20 KR 419/19 - juris, Rn. 36).

  Psychische Erkrankungen - außerhalb des Transsexualismus (BSG, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 69/12 R - NZS 2014, 457) - begründen demnach nur einen Anspruch auf Behandlungsmaßnahmen mit den Mitteln der Psychiatrie oder Psychotherapie (BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - NZS 2009, 95; BSG…, Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 20; Prange, NZS 2019, 870).

  Eine nachhaltige, kausale Therapie ist jedoch allein auf psychotherapeutischem Wege möglich (LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 4. September 2019 - a.a.O., Rn. 28).

  Mithin bestanden psychotherapeutische und auch medikamentöse Therapiemöglichkeiten für die aufgetretene psychische Belastung der Klägerin (ebenso bei der vorsorglichen Entfernung des Brustdrüsengewebes bei ausgedehnter Fibroadenome und daraus resultierender Krebsangst: LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 4. September 2019 - a.a.O., Rn 28f.).

• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.02.2022 - L 11 KR 26/21

  Die höchstrichterliche Rechtsprechung verneint mithin im Grundsatz eine Behandlungsbedürftigkeit psychischer Krankheiten mittels angestrebter körperlicher Eingriffe, wenn diese Maßnahmen - wie hier - nicht durch körperliche Fehlfunktionen oder durch Entstellung, also nicht durch einen regelwidrigen Körperzustand veranlasst werden (BSG, Urteil vom 11. September 2012 - B 1 KR 3/12 R - juris, Rn. 16f.).

  Maßgeblich sind vielmehr objektive Kriterien, nämlich der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse und - bei der Frage, ob eine Entstellung besteht - der objektive Zustand einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet (BSG, Urteil vom 11. September 2012 - a.a.O., Rn. 17).

• BSG, 04.03.2014 - B 1 KR 69/12 R

  Krankenversicherung - intersexuelle Versicherte - kein Anspruch auf operative …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.02.2022 - L 11 KR 26/21

  Erforderlich ist dabei, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird und diese Funktionsbeeinträchtigung durch die notwendige Krankenbehandlung erkannt, geheilt, gelindert oder ihre Verschlimmerung verhütet wird (BSG, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 69/12 R - juris, Rn 9 m.w.N.; BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 35/15 R - jeweils juris) oder dass er an einer Abweichung leidet, die entstellend wirkt (Landessozialgericht [LSG] Niedersachsen-Bremen…, Beschluss vom 4. September 2019 - L 16 KR 73/19 - juris, Rn. 25; BayLSG…, Urteil vom 4. Juni 2020 - L 20 KR 419/19 - juris, Rn. 36).

  Psychische Erkrankungen - außerhalb des Transsexualismus (BSG, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 69/12 R - NZS 2014, 457) - begründen demnach nur einen Anspruch auf Behandlungsmaßnahmen mit den Mitteln der Psychiatrie oder Psychotherapie (BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - NZS 2009, 95; BSG…, Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 20; Prange, NZS 2019, 870).

• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.02.2022 - L 11 KR 26/21

  Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit ärztlicher Heilbehandlung oder - zugleich oder allein - Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R - juris;… Fahlbusch in: jurisPK-SGB V, 4. Auflage, § 27 Rn. 22).

  Dies betrifft maßgeblich Fallgestaltungen, in denen bei einer bestehenden Grunderkrankung Behandlungsbedürftigkeit in Bezug auf das Risiko einer Verschlimmerung oder weiteren Folgeerkrankungen anzunehmen ist (vgl. BSG, Urteile vom 18. November 1969 - 3 RK 75/66 - BSGE 30, 151; BSG, Urteil vom 20. Oktober 1972 - 3 RK 93/71 - BSGE 35, 10; BSG, Urteil vom 16. November 1999 - B 1 KR 9/97 R - BSGE 85, 132; BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R - BSGE 90, 289; BSG…, Urteil vom 17. Februar 2010 - B 1 KR 10/09 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 18, Rn. 16).

• BSG, 05.07.1995 - 1 RK 6/95

  Leistungspflicht der Krankenkassen bei Drogensubstitution für Heroinabhängige, …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.02.2022 - L 11 KR 26/21

  (bb) Ebenfalls ergänzend bleibt anzumerken, dass es auch an einem wissenschaftlich fundierten Nachweis fehlt (grundlegend: BSG, Urteil vom 5. Juli 1995 - 1 RK 6/95 - BSGE 76, 194), worauf die lediglich konkludente und insofern auch nicht substantiierte Annahme der Klägerin beruht, dass es bei ihr nicht zu einer sog. Symptomverschiebung kommen könnte (BSG…, Urteil vom 19. Oktober 2004 - a.a.O.).
• BSG, 19.10.2011 - B 13 R 33/11 R

  Hinterbliebenenrentenanspruch - Widerlegung der gesetzlichen Vermutung einer …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.02.2022 - L 11 KR 26/21

  Diesbezüglich bedurfte es auch keiner weiteren Beweiserhebung durch den Senat, denn zum einen kam es nach den Vorstehenden auf diesen Aspekt letztlich nicht mehr an und zum anderen ist der Senat nicht zur Erhebung von Ausforschungsbeweisen verpflichtet (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2011 - B 13 R 33/11 R - juris, Rn. 26; LSG Sachsen-Anhalt…, Urteil vom 9. Oktober 2019 - a.a.O., Rn. 55 m.w.N.; nachgehend dazu: BSG, Beschluss vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 89/19 B - juris;… Mushoff in: jurisPK-SGG, Stand: 12/2021, § 103 Rn. 79).
• BSG, 31.08.2015 - B 9 V 26/15 B

  Nichtzulassungsbeschwerde - sozialgerichtliches Verfahren - Verfahrensfehler - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 02.02.2022 - L 11 KR 26/21

  Er war auch nicht veranlasst über etwaige Beweisanträge der anwaltlich vertretenen Klägerin zu entscheiden, denn die noch mit Schriftsatz vom 27. Dezember 2021 angekündigten Beweisanträge wurden weder im Termin der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Senat zu Protokoll gestellt noch dort zumindest hilfsweise aufrechterhalten (BSG…, Beschluss vom 14. Oktober 2016 - B 1 KR 59/16 B - juris, Rn. 5), so dass sie als erledigt gelten (BSG, Beschluss vom 31. August 2015 - B 9 V 26/15 B - juris, BSG…, Beschluss vom 27. August 2020 - B 9 SB 4/20 B - juris, Rn. 10; BSG, Beschluss vom 14. Oktober 2016 - B 1 KR 59/16 B, juris;… Mushoff a.a.O. § 103 Rn. 83;… Schmidt in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Auflage 2020, § 106 Rn. 5d;… Bieresborn in: Plagemann, Münchener Anwaltshandbuch Sozialrecht, 5. Auflage 2018, § 47 Rn. 38).
• BSG, 01.09.1999 - B 9 V 42/99 B

  Erledigung des Beweisantrags nach Einverständnis zur Entscheidung ohne mündliche …
• BSG, 03.04.2020 - B 9 SB 71/19 B

  Feststellung eines Grades der Behinderung; Divergenzrüge im …
• BSG, 27.08.2020 - B 9 SB 4/20 B

  Feststellung eines Grades der Behinderung
• BSG, 14.10.2016 - B 1 KR 59/16 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel - …
• BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 89/19 B

  Versorgung mit einer beidseitigen Mammareduktionsplastik
• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

  Fettabsaugen ist keine Kassenleistung
• BSG, 22.04.2015 - B 3 KR 3/14 R

  Krankenversicherung - Hilfsmittel - Anspruch eines Mannes auf Perücke bei …
• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 35/15 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf Mamma-Augmentationsplastik nach …
• BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 10/09 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für Kryokonservierung - wegen der Therapie …
• BSG, 20.04.2010 - B 1/3 KR 22/08 R

  Krankenversicherung - Anhörung eines bestimmten Arztes nach § 109 SGG - …
• BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

  Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen …
• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 30/16 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf zahnärztliche Zahnreinigung zur …
• BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 18/19 R

  Krankenversicherung - Heilmittelversorgung - podologische Therapie - Anspruch auf …
• BSG, 20.10.1972 - 3 RK 93/71

  Ersatz der vollen Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung
• BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 3/20 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …
• BSG, 16.11.1999 - B 1 KR 9/97 R

  Bindungswirkung bei der Bewilligung wiederkehrender Behandlungsmaßnahmen, keine …
• BVerwG, 28.09.2017 - 5 C 10.16

  Beihilfe für eine vorsorgliche Brustdrüsenentfernung bei erhöhtem …
• LSG Hessen, 05.07.2016 - L 1 KR 116/15

  Kostenübernahme für eine minimalinvasive adipositas-chirurgische Maßnahme in Form …
• LSG Bayern, 04.12.2018 - L 20 KR 191/16

  Magenverkleinerung trotz fehlender multimodaler Therapie
• BSG, 18.11.1969 - 3 RK 75/66

  Behandlungsbedürftigkeit eines Körperbehinderten

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.09.2023 - L 11 KR 510/22
  Es handelt sich hierbei um eine systematisch entwickelte Hilfe für Ärzte, die zwar für Verwaltung und Gerichte nicht rechtlich bindend ist, aber auch für diese eine wichtige Entscheidungshilfe darstellt (so BayLSG…, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 49ff., 53f. mit Verweis auf Hessisches LSG, Urteil vom 5. Juli 2016 - L 1 KR 116/15 und BayLSG, Urteil vom 4. Dezember 2018 - L 20 KR 191/16 - jeweils juris; Hanten, jurisPR-MedizinR 11/2020 Anm. 2; Senat, Urteil vom 2. Februar 2022 - L 11 KR 26/21 - juris).

  Dies betrifft maßgeblich Fallgestaltungen, in denen bei einer bestehenden Grunderkrankung Behandlungsbedürftigkeit in Bezug auf das Risiko einer Verschlimmerung oder weiteren Folgeerkrankungen anzunehmen ist (vgl. BSG, Urteile vom 18. November 1969 - 3 RK 75/66 - BSGE 30, 151; BSG, Urteil vom 20. Oktober 1972 - 3 RK 93/71 - BSGE 35, 10; BSG, Urteil vom 16. November 1999 - B 1 KR 9/97 R - BSGE 85, 132; BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R - BSGE 90, 289; BSG…, Urteil vom 17. Februar 2010 - B 1 KR 10/09 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 18, Rn. 16; Senat, Urteil vom 2. Februar 2022 - L 11 KR 26/21 - juris, Rn. 60).

  D.h. es müssen therapeutische Methoden zur Behandlung der Krankheit zur Verfügung stehen (Senat, Urteil vom 2. Februar 2022 - a.a.O.).

  Die insofern zusätzlich zu fordernde Rechtfertigung für einen operativen Eingriff am gesunden Körper zur Behebung von psychischen Störungen hat das BSG vor allem wegen der Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose in ständiger Rechtsprechung verneint (z.B. BSG…, Urteil vom 19. Oktober 2004 - a.a.O.; BSG…, Urteil vom 28. Februar 2008 - a.a.O.; BSG, Urteil vom 10. März 2022 - B 1 KR 3/21 R - BSGE 134, 13; Senat, Urteil vom 2. Februar 2022 - a.a.O., Rn. 79-81).