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   LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16   

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https://dejure.org/2018,9878
LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16 (https://dejure.org/2018,9878)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 31.01.2018 - L 11 KR 591/16 (https://dejure.org/2018,9878)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 31. Januar 2018 - L 11 KR 591/16 (https://dejure.org/2018,9878)
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Volltextveröffentlichungen (7)

     
  • Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

    Kostenerstattung für Zahnersatz; Behandlung in Kroatien; Sach- und Dienstleistungsanspruch

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 13 Abs. 4 S. 1; SGB V § 55
    Kostenerstattung für Zahnersatz

  • datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (15)

  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für im EG-Ausland beschafften …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16
    Dies folgt bereits aus dem Wortlaut der Vorschrift (s. auch BSG, Urteile vom 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R - und 17.02.2010 - B 1 KR 14/09 R -).

    Das Regelungskonzept nimmt hin, dass Leistungsvoraussetzungen - einschließlich vorheriger Genehmigungserfordernisse wie im Fall von Zahnersatz - und Begrenzungen des Leistungsumfangs, die im nationalen Recht angelegt sind, uneingeschränkt gelten, wenn und solange sie für die Betroffenen nicht in europarechtswidriger Weise diskriminierend wirken (BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R - m.w.N.).

    Nach § 13 Abs. 4 SGB V sind Versicherte berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten, in denen die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern, in ihrer jeweils geltenden Fassung anzuwenden ist, anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung (BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R -).

    Danach hat ein Anspruch auf die Festzuschüsse nach §§ 55, 87 Abs. 1a Satz 2 ff. SGB V u.a. auch die Prüfung der beabsichtigten Versorgung und deren vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse zur Voraussetzung (BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R -).

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16
    Die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V findet keine Anwendung auf Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R und B 1 KR 24/17 R -, vom 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R -, vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - und vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - Schifferdecker in KassKomm-SGB V, 97. EL., Dezember 2017, § 13 Rn. 114).

    Die Begrenzung des Leistungsbegriffs ergibt sich aus Wortlaut und Systematik (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 17.04.2014 - L 5 KR 297/13 -).

  • BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R

    Krankenversicherung - Leistungsanspruch aufgrund fingierter Genehmigung (hier: …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16
    Ein Anspruch aus der Genehmigungsfiktion ist im Wege der (allgemeinen) Leistungsklage geltend zu machen (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R und B 1 KR 2/17 R -, und 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R -, jeweils m.w.N.); für einen Anspruch aus § 13 Abs. 4 SGB V, § 13 Abs. 3 SGB V oder § 55 SGB V hätte die Klägerin hingegen eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage erheben müssen (st. Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R -).

    Die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V findet keine Anwendung auf Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R und B 1 KR 24/17 R -, vom 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R -, vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - …und vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - Schifferdecker in KassKomm-SGB V, 97. EL., Dezember 2017, § 13 Rn. 114).

     
  • BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16
    Ein Anspruch aus der Genehmigungsfiktion ist im Wege der (allgemeinen) Leistungsklage geltend zu machen (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R und B 1 KR 2/17 R -, und 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R -, jeweils m.w.N.); für einen Anspruch aus § 13 Abs. 4 SGB V, § 13 Abs. 3 SGB V oder § 55 SGB V hätte die Klägerin hingegen eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage erheben müssen (st. Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R -).

    Die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V findet keine Anwendung auf Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R und B 1 KR 24/17 R -, vom 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R -, vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - …und vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - Schifferdecker in KassKomm-SGB V, 97. EL., Dezember 2017, § 13 Rn. 114).

  • BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Antrag auf Augmentationsmastopexie - …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16
    Ein Anspruch aus der Genehmigungsfiktion ist im Wege der (allgemeinen) Leistungsklage geltend zu machen (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R und B 1 KR 2/17 R -, und 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R -, jeweils m.w.N.); für einen Anspruch aus § 13 Abs. 4 SGB V, § 13 Abs. 3 SGB V oder § 55 SGB V hätte die Klägerin hingegen eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage erheben müssen (st. Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R -).

    Die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V findet keine Anwendung auf Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R und B 1 KR 24/17 R -, vom 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R -, vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - …und vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - Schifferdecker in KassKomm-SGB V, 97. EL., Dezember 2017, § 13 Rn. 114).

  • BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - hinreichend …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16
    Ein Anspruch aus der Genehmigungsfiktion ist im Wege der (allgemeinen) Leistungsklage geltend zu machen (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R und B 1 KR 2/17 R -, und 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R -, jeweils m.w.N.); für einen Anspruch aus § 13 Abs. 4 SGB V, § 13 Abs. 3 SGB V oder § 55 SGB V hätte die Klägerin hingegen eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage erheben müssen (st. Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R -).

    Die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V findet keine Anwendung auf Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R und B 1 KR 24/17 R -, vom 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R -, vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - …und vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - Schifferdecker in KassKomm-SGB V, 97. EL., Dezember 2017, § 13 Rn. 114).

  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 22/08 R

    Krankenversicherung - Krankenbehandlung als Naturalleistung in einem anderen …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16
    Für Ansprüche aus § 13 Abs. 3 SGB V ist im Anwendungsbereich des § 13 Abs. 4 und 5 SGB V kein Raum mehr (BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 22/08 R - Helbig in jurisPK-SGB V, 3. Auflage, 2016, § 13 Rn. 77).
  • BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 33/02 R

    Krankenversicherung - Inanspruchnahme nichtärztlicher Krankenbehandlung im …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16
    Der Anspruch direkt aus § 55 SGB V ist, abgesehen davon, dass die materiellen Anspruchsvoraussetzungen nicht nachgewiesen sind (s.o. II.), durch § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ausgeschlossen, weil die Leistungen in Kroatien erbracht worden sind und die Voraussetzungen des § 18 Abs. 1 SGB V nicht vorliegen (Territorialitätsprinzip; vgl. BSG, Urteil vom 13.07.2004 - B 1 KR 33/02 R -).
  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

    Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16
    Die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V findet keine Anwendung auf Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R und B 1 KR 24/17 R -, vom 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R -, vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - …und vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - Schifferdecker in KassKomm-SGB V, 97. EL., Dezember 2017, § 13 Rn. 114).
  • BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R

    Krankenversicherung - Leistungspflicht der Krankenkasse für Zahnersatz - Anspruch …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16
    Ein Anspruch aus der Genehmigungsfiktion ist im Wege der (allgemeinen) Leistungsklage geltend zu machen (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R und B 1 KR 2/17 R -, und 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R -, jeweils m.w.N.); für einen Anspruch aus § 13 Abs. 4 SGB V, § 13 Abs. 3 SGB V oder § 55 SGB V hätte die Klägerin hingegen eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage erheben müssen (st. Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R -).
  • BSG, 17.09.2008 - B 6 KA 46/07 R

    Ambulante Notfallbehandlung - keine unterschiedliche Vergütung zwischen …

  • BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 14/09 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung für stationäre Krankenhausbehandlung in …

  • BSG, 30.10.2002 - B 1 KR 31/01 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Goldinlay - Austausch gegen …

  • EuGH, 11.09.2014 - C-394/13

    B. - Vorabentscheidungsersuchen - Soziale Sicherheit der Wandererwerbstätigen - …

  • LSG Rheinland-Pfalz, 17.04.2014 - L 5 KR 297/13
  • BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für …

    Auch bei einer (geplanten) Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union bleibt der Antrag grundsätzlich auf eine Versorgung mit der begehrten Behandlung als Naturalleistung gerichtet (zu weitgehend LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 31.1.2018 - L 11 KR 591/16 - Juris RdNr 27 f) .
  • LSG Bayern, 14.03.2019 - L 4 KR 558/17

    Genehmigungsfiktion bei einer von vornherein im Ausland geplanten ärztlichen …

    Im Übrigen werde auf die rechtskräftige Entscheidung des LSG Nordrhein-Westfalen vom 31.01.2018, L 11 KR 591/16 hingewiesen.

    Die Rechtsprechung des BSG ist auf einen hier vorliegenden Kostenerstattungsanspruch für eine Behandlung in Österreich nach § 13 Abs. 4 SGB V jedoch gleichermaßen anzuwenden (vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 31.01.2018, L 11 KR 591/16).

  • LSG Baden-Württemberg, 23.04.2021 - L 4 KR 1627/19

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - deutscher Rentner mit Wohnsitz in …

    Ein Anspruch gegen die Beklagte auf Sachleistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V im Ausland ist ausgeschlossen, weil die ausländischen Leistungserbringer nicht in das innerdeutsche Sachleistungssystem eingebunden sind (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 31. Januar 2018 - L 11 KR 591/16 - juris, Rn. 31).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 16.03.2018 - L 11 KR 112/18

    Krankenhausbehandlung

    Dabei handelt es sich um einen Anspruch auf eine Geldleistung, der nicht von der Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V erfasst wird (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R und B 1 KR 24/17 R -, vom 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R -, vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - und vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - Senat, Urteil vom 31.01.2018 - L 11 KR 591/16 -).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 10.07.2019 - L 11 KR 287/17

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine intravitreale …

    § 13 Abs. 3a SGB V ist auf den Antrag des Klägers auch sachlich anwendbar, denn er verlangt weder unmittelbar eine Geldleistung noch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (vgl. dazu BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - Senat, Urteil vom 31.01.2018 - L 11 KR 591/16 -), sondern eine Krankenbehandlung i.S.v. § 27 Abs. 1 Nr. 1 und 3 SGB V.
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