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   LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17   

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https://dejure.org/2018,11525
LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 (https://dejure.org/2018,11525)
LSG Baden-Württemberg, Entscheidung vom 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 (https://dejure.org/2018,11525)
LSG Baden-Württemberg, Entscheidung vom 17. April 2018 - L 11 KR 936/17 (https://dejure.org/2018,11525)
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Volltextveröffentlichungen (6)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de
  • Justiz Baden-Württemberg

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - objektive Beweislast der Krankenkasse über rechtzeitigen Zugang der Prüfmitteilung - Direktbeauftragung des MDK - Prüfanzeige des MDK ersetzt notwendige Prüfmitteilung der Krankenkasse - Prüfmitteilung bzw ...

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

  • Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei) (Leitsatz)

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Objektive Beweislast der Krankenkasse für den rechtzeitigen Zugang der Prüfmitteilung im Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V; Ersatz der notwendigen Prüfmitteilung der Krankenkasse ...

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 62 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Vergütungsanspruch/Fälligkeit | Prüffristen | Prüfanzeige des MDK fristwahrend

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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (34)

  • BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - Nachreichen von

    Während etwa § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der DKG geschlossenen, am 1.9.2014 in Kraft getretenen Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV 2014) aufgrund hinreichender Ermächtigung (vgl § 17c Abs. 2 KHG; rechtsähnlich zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 RdNr 15 ff mwN) mit der Vergütungsbegrenzung auf das Unstreitige eine wirksame, verhältnismäßige und spezielle materiell-rechtliche Ausschlussregelung enthält (zutreffend etwa LSG Baden Württemberg Urteil vom 17.4.2018 - L 11 KR 936/17 - juris RdNr 53 = KHE 2018/10) , existiert für den betroffenen Behandlungsfall keine gesetzliche oder vertragliche Grundlage, nach der das Krankenhaus im Rechtsstreit über eine weder verjährte noch verwirkte Vergütungsforderung mit tatsächlichem Vorbringen nach Ablauf bestimmter Fristen ausgeschlossen wäre.
  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R

    Beinhaltet die Regelung des § 7 Absatz 2 Satz 3 und 4 der

    Die Begründung des Vergütungsanspruchs durch andere als die angeforderten, aber nicht vorgelegten Unterlagen schließt die Vorschrift hingegen nicht aus (vgl zum Meinungsstand: Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2021, § 109 RdNr 224 mwN; Schneider, KrV 2018, 15, 18; Makoski, KrV 2018, 221, 222; für materiell-rechtliche Ausschlussfrist: LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2018 - L 11 KR 936/17 - juris RdNr 49 ff; Hessisches LSG vom 28.5.2020 - L 8 KR 221/18 - juris RdNr 36 unter Hinweis auf die Rspr des 6. Senats zur parallelen Problematik im Vertragsarztrecht; SG Köln vom 4.5.2016 - S 23 KN 108/15 KR - juris RdNr 28 ff; SG Reutlingen vom 14.3.2018 - S 1 KR 2084/17 - juris RdNr 40 ff; SG Marburg vom 2.1.2019 - S 14 KR 1/18 - juris RdNr 18 ff; aA und gegen eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist sprechen sich aus: LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2019 - L 5 KR 1522/17 - juris RdNr 29 ff; LSG Rheinland-Pfalz vom 4.2.2021 - L 5 KR 167/20 - juris RdNr 16 mwN; LSG Nordrhein-Westfalen vom 9.7.2020 - L 16 KR 395/16 - juris RdNr 43 und vom 10.12.2020 - L 16 KR 742/18 - juris RdNr 44; SG Dessau-Roßlau vom 25.9.2020 - S 15 KR 67/18 - juris RdNr 49 ff; SG Gießen vom 10.11.2017 - S 7 KR 70/16 - juris RdNr 30 ff; SG Detmold vom 20.4.2018 - S 24 KR 863/17 - juris RdNr 27; SG Dortmund vom 5.5.2017 - S 49 KR 580/16 - juris RdNr 44; SG Kassel vom 25.11.2016 - S 12 KR 594/15 - juris RdNr 42 ff; SG Lüneburg vom 22.2.2018 - S 9 KR 192/15 - juris RdNr 23; Thomae, GesR 2020, 225; Leber, KH 2017, 311; Middendorf/Haverkamp, KH 2018, 940) .
  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

    Beinhaltet die Regelung des § 7 Absatz 2 Satz 3 und 4 der

    Die Begründung des Vergütungsanspruchs durch andere als die angeforderten, aber nicht vorgelegten Unterlagen schließt die Vorschrift hingegen nicht aus (vgl zum Meinungsstand: Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2021, § 109 RdNr 224 mwN; Schneider, KrV 2018, 15, 18; Makoski, KrV 2018, 221, 222; für materiell-rechtliche Ausschlussfrist: LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2018 - L 11 KR 936/17 - juris RdNr 49 ff; Hessisches LSG vom 28.5.2020 - L 8 KR 221/18 - juris RdNr 36 unter Hinweis auf die Rspr des 6. Senats zur parallelen Problematik im Vertragsarztrecht; SG Köln vom 4.5.2016 - S 23 KN 108/15 KR - juris RdNr 28 ff; SG Reutlingen vom 14.3.2018 - S 1 KR 2084/17 - juris RdNr 40 ff; SG Marburg vom 2.1.2019 - S 14 KR 1/18 - juris RdNr 18 ff; aA und gegen eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist sprechen sich aus: LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2019 - L 5 KR 1522/17 - juris RdNr 29 ff; LSG Rheinland-Pfalz vom 4.2.2021 - L 5 KR 167/20 - juris RdNr 16 mwN; LSG Nordrhein-Westfalen vom 9.7.2020 - L 16 KR 395/16 - juris RdNr 43 und vom 10.12.2020 - L 16 KR 742/18 - juris RdNr 44; SG Dessau-Roßlau vom 25.9.2020 - S 15 KR 67/18 - juris RdNr 49 ff; SG Gießen vom 10.11.2017 - S 7 KR 70/16 - juris RdNr 30 ff; SG Detmold vom 20.4.2018 - S 24 KR 863/17 - juris RdNr 27; SG Dortmund vom 5.5.2017 - S 49 KR 580/16 - juris RdNr 44; SG Kassel vom 25.11.2016 - S 12 KR 594/15 - juris RdNr 42 ff; SG Lüneburg vom 22.2.2018 - S 9 KR 192/15 - juris RdNr 23; Thomae, GesR 2020, 225; Leber, KH 2017, 311; Middendorf/Haverkamp, KH 2018, 940) .
  • LSG Baden-Württemberg, 17.04.2019 - L 5 KR 1522/17

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Fünfmonatsfrist für die nachträgliche

    Zum Prüfverfahrensrecht i.S.d. § 17c Abs. 2 KHG gehören ohne Weiteres auch Regelungen über die Rechtsfolgen von Versäumnissen im Prüfverfahren, wie verfahrensrechtliche Ausschlussfristen (als "formelle Präklusionsvorschriften", vgl. etwa § 6 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV oder § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV - dazu zutreffend SG Detmold, Urteil vom 20.04.2018, - S 24 KR 863/17 -, in juris Rdnr. 31, a.A. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17.04.2018, - L 11 KR 936/17 -, in juris Rdnr. 53).

    Rechtswirkungen auf den materiell-rechtlichen Vergütungsanspruch des Krankenhauses (oder dessen gerichtliche Geltendmachung) können Regelungen der PrüfvV daher auch im Wege der Auslegung nicht beigemessen werden; damit würde der Umfang der Rechtssetzungsermächtigung in § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG überschritten (vgl. auch SG Detmold, a.a.O.; SG Kassel, Urteil vom 25.11.2016, - S 12 KR 594/15 -, in juris Rdnr. 27; SG Dortmund, Urteil vom 05.05.2017, - S 49 KR 580/16 -, in juris Rdnr. 43; diese Frage offenlassend LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 13.08.2018, - L 5 KR 155/18 NZB -, in juris Rdnr. 15; zur Einstufung der Frist in § 7 Abs. 3 Satz 2 PrüfvV als materiell-rechtliche Ausschlussfrist LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17.04.2018, - L 11 KR 936/17 -, in juris Rdnr. 53).

  • SG Aachen, 07.07.2020 - S 14 KR 560/19

    Rückforderung des Teils einer Vergütung für Krankenhausbehandlung die auf der

    Da der streitige Behandlungsfall nach Einführung des S. 4 des § 275 Abs. 1c SGB V a. F. liegt, bedarf es keiner näheren Erläuterung, dass mit dem Einzelfallgutachten des MDK vom 04.07.2017 ohnehin auch nach Maßgabe der Rechtsprechung des Ersten Senates zur vorherigen Rechtslage eine Prüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c SGB V abgeschlossen wurde, weil der maßgebliche Prüfauftrag der Klägerin in der Frage, ob die medizinische Notwendigkeit für die streitige Prozedur und die inhaltlichen Voraussetzungen erfüllt seien bzw. ob über den gesamten Zeitraum eine akutstationäre Behandlungsnotwendigkeit bestand auf eine Auffälligkeitsprüfung im Sinne der Rechtsprechung des Ersten Senates gerichtet war (vgl. BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 32 und insb. 33; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17. April 2018 - L 11 KR 936/17 -, Rn. 39, juris).

    Der Erste Senat des BSG hat mit Urteil vom 19.11.2019 (B 1 KR 33/18 R -, Rn. 16, juris Bezugnahme auf Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17. April 2018 - L 11 KR 936/17 -, Rn. 53, juris; ferner: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 21. Januar 2020 - L 11 KR 1437/19 -, Rn. 36, juris) in einem obiter dictum - im Zusammenhang mit § 7 Abs. 2 S. 3, 4 PrüfvV 2014, nach denen das Krankenhaus nur einen Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag hat, wenn es durch den MDK angeforderte Unterlagen nicht binnen 4 Wochen einreicht - klargestellt, dass er keine Zweifel daran hat, dass spezielle materiell-rechtliche Ausschlussregelungen der PrüfvV ihre hinreichende Ermächtigung in § 17c Abs. 2 KHG finden (kritisch: Thomae, GesR 2020, S 225 mit Blick auf den zum Jahr 2020 eingeführten § 17c Abs. 2b S. 3 KHG).

    (bb) Das Wortlautverständnis wird durch die Gesetzesbegründung bestätigt, in der darauf hingewiesen wird, dass die Benennung der zu vereinbarenden Regelungsinhalte in § 17c Abs. 2 KHG nicht abschließend sei (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17. April 2018 - L 11 KR 936/17 -, Rn. 52, juris).

  • LSG Baden-Württemberg, 21.01.2020 - L 11 KR 1437/19

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - Frist nach § 7 Abs 2 S 3

    Bei § 7 Abs. 2 S 3 PrüfvV 2014 handelt es sich um eine Frist, die einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist entspricht (siehe bereits Urteil des Senats vom 17.04.2018, L 11 KR 936/17).

    Diese Regelung ist abschließend; in ihrer Wirkung entspricht sie in Bezug auf den strittigen Betrag einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist (ausführlich dazu: Senatsurteil vom 17.04.2018, L 11 KR 936/17).

  • LSG Hessen, 28.05.2020 - L 8 KR 221/18

    Gesetzliche Krankenversicherung

    Der Senat schließt sich diesbezüglich der Rechtsauffassung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg an (Urteile vom 17. April 2018 - L 11 KR 936/17, juris Rn. 50 ff. sowie vom 21. Januar 2020 - L 11 KR 1437/19, juris Rn. 36), wonach es sich bei § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV a.F. um eine Frist handelt, die einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist entspricht.

    In einem obiter dictum hat sich das BSG dem angeschlossen und hierbei ausgeführt: "Während etwa § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der DKG geschlossenen, am 1. September 2014 in Kraft getretenen Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V aufgrund hinreichender Ermächtigung (vgl. § 17c Abs. 2 KHG; rechtsähnlich z.B. BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 RdNr. 15 ff. m.w.N.) mit der Vergütungsbegrenzung auf das Unstreitige eine wirksame, verhältnismäßige und spezielle materiell-rechtliche Ausschlussregelung enthält (zutreffend etwa LSG Baden Württemberg Urteil vom 17. April 2018 - L 11 KR 936/17 - juris RdNr. 53 = KHE 2018/10), existiert für den betroffenen Behandlungsfall (Anm.: aus dem Jahr 2012, d.h. vor Inkrafttreten der PrüfvV) keine gesetzliche oder vertragliche Grundlage, nach der das Krankenhaus im Rechtsstreit über eine weder verjährte noch verwirkte Vergütungsforderung mit tatsächlichem Vorbringen nach Ablauf bestimmter Fristen ausgeschlossen wäre" (BSG, Urteil vom 19. November 2019 - B 1 KR 33/18 R -, juris Rn. 16).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 09.07.2020 - L 16 KR 395/16
    Sie sieht sich in ihrer Auffassung nicht zuletzt bestätigt durch ein Rechtsgutachten des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen vom 31.01.2018 sowie u.a. das Landessozialgericht Baden-Württemberg (Urteil vom 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 -, juris) und auch das Bundessozialgericht (Urteil vom 19.11.2019 a.a.O.).

    Denn § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 regelt entgegen der Auffassung der Beklagten und des Sozialgerichts keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist dergestalt, dass die Klägerin nur Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag hätte, mithin hier keinerlei (weitere) Zahlung mehr verlangen könnte, weil eine Beurteilung unter Berücksichtigung der gesamten Patientenunterlagen ausschiede (a.A. etwa BSG, Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R -, Rn. 16, juris; LSG Baden Württemberg, Urteil vom 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 -, Rn. 53, juris; Hessisches LSG, Urteil vom 28.05.2020 - L 8 KR 221/18 -, Rn. 26, juris, Revision anhängig B 1 KR 24/20 R).

    Der Senat erachtet die entgegenstehende, lediglich in einem rechtlich unverbindlichen Obiter Dictum unter Verweis auf LSG Baden Württemberg (Urteil vom 17.04.2018 a.a.O.) geäußerte, sich nicht einmal im Ansatz mit den in Literatur und Rechtsprechung hierzu ausgetauschten Argumenten auseinandersetzende (vgl. dazu etwa Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB, 04/19, § 109 SGB V, Rn. 224; Middendorf/Haverkamp, KH 2018, 940-946) Rechtsauffassung des Bundessozialgerichts in seinem Urteil vom 19.11.2019 (a.a.O.) für nicht überzeugend (vgl. dazu auch Thomae, GesR 2020, 225-226; Schliephorst, KH 2020, 427).

  • LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

    Die Beklagte hat Bezug genommen auf ein Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 17.04.2018 (L 11 KR 936/17).

    Dabei ist die Auslegung des Prüfauftrags bzw der Prüfanzeige der Krankenkasse bzw des MDK nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen vorzunehmen (vgl zB BSG 30.07.2019, B 1 KR 31/18 R, BSGE 129, 1; BSG 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7; ferner LSG Baden-Württemberg 17.04.2018, L 11 KR 936/17).

  • SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19
    Um die Einhaltung von Fristen durch die Vertragsparteien sicher zu stellen, können auch Folgen bei Vorliegen von Fristversäumnis vereinbart werden (SG Duisburg, Urteil vom 08.10.2019 - S 60 KR 158/18 -, Rn. 33, juris; SG Köln, Urt. v. 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR -, Rn. 39; LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 -, Rn. 54, juris).
  • LSG Hessen, 27.08.2020 - L 8 KR 41/19
  • SG Marburg, 02.01.2019 - S 14 KR 1/18

    Krankenversicherungsrecht, Krankenhausvergütung, Prüfverfahrensvereinbarung

  • LSG Hessen, 08.11.2018 - L 1 KR 425/17
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2019 - L 16 KR 929/16
  • LSG Baden-Württemberg, 10.12.2019 - L 11 KR 794/19

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - nachträgliche Korrektur oder

  • SG Detmold, 16.05.2019 - S 24 KR 1181/18

    Kostenübernahme für eine Krankenhausbehandlung

  • SG Duisburg, 08.10.2019 - S 60 KR 158/18
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2020 - L 16 KR 742/18

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

  • LSG Baden-Württemberg, 26.04.2022 - L 11 KR 3309/20

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfauftrag mit Hauptdiagnose und

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 03.12.2020 - L 16 KR 505/17
  • LSG Schleswig-Holstein, 26.08.2020 - L 5 KR 13/19

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Rechnungskorrektur nach Ablauf der

  • SG Duisburg, 09.11.2021 - S 60 KR 1558/18
  • SG Dessau-Roßlau, 25.09.2020 - S 15 KR 67/18

    Krankenversicherung (KR)

  • LSG Baden-Württemberg, 10.12.2019 - L 11 KR 1176/19

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - nachträgliche Korrektur oder

  • SG Hannover, 13.06.2019 - S 86 KR 1809/16
  • SG München, 20.02.2020 - S 15 KR 4333/18

    Vergütungsanspruch für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung

  • SG Düsseldorf, 11.02.2019 - S 9 KR 1494/16
  • SG Dresden, 24.06.2020 - S 38 KR 219/18
  • SG Dortmund, 05.06.2020 - S 40 KR 319/18
  • LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2020 - L 1 KR 115/17
  • LSG Bayern, 10.09.2020 - L 4 KR 545/18

    Krankenhausvergütung - Zulässigkeit einer nachträglichen Rechnungskorrektur -

  • SG Köln, 28.09.2018 - S 23 KR 2132/16
  • SG Aachen, 10.11.2020 - S 13 KR 244/20
  • LSG Bayern, 27.05.2020 - L 4 KR 582/16

    Krankenhaus: Überprüfung der Fallzusammenführung bei zwei Krankenhausaufenthalten

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