Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

 
• Wolters Kluwer

  Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine stationäre Liposuktion im Wege der Genehmigungsfiktion; Geltung der Fünf-Wochen-Frist nach der Information des Versicherten über die Einholung einer Stellungnahme des MDK innerhalb von drei ...

• Justiz Baden-Württemberg

  § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 2 Abs 1a SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 1 SGB 5
  Krankenversicherung - kein Anspruch auf stationäre Liposuktion bei Lipödem - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme - "unverzügliche" Information des Versicherten durch Krankenkasse innerhalb der Drei-Wochen-Frist - ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine stationäre Liposuktion im Wege der Genehmigungsfiktion

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 45 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Stationäre Behandlung | Liposuktion der Hüfte und Beine bei Lipödem

• datenbank.nwb.de (Leitsatz)

Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (20)

• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

  Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16

  Maßgeblich für den Fristbeginn sei der Eingang des Antrags bei der Beklagten, unabhängig davon, ob diese weitere Ermittlungen für nötig erachte (Verweis auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 17. Juli 2017 - B 1 KR 26/16 R - juris).

  Auch die erhobene allgemeine Leistungsklage wegen Eintritts einer Genehmigungsfiktion (§ 54 Abs. 5 SGG; zur allgemeinen Leistungsklage als einschlägige Klageart bei der Genehmigungsfiktion vgl. BSG, Urteil vom 11. Juli 2017 - B 1 KR 26/16 R - juris, Rn. 8) ist zulässig mit einer Anfechtungsklage gegen die Leistungsablehnung kombiniert.

  Ohne diese gebotene Information kann der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (BSG, Urteil vom 11. Juli 2017 - B 1 KR 26/16 R - juris, Rn. 29).

  Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (BSG, Urteil vom 11. Juli 2017 - B 1 KR 26/16 R - juris, Rn. 29).

  Maßgeblich für die Wahrung der Fristen des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V ist die Bekanntgabe des Ablehnungsbescheides, also dessen Zugang (§ 37 Abs. 1 SGB X; BSG, Urteile vom 11. Juli 2017 - B 1 KR 26/16 R - juris, Rn. 29 und 26. September 2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn. 28 m.w.N.).

• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

  Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16

  Denn § 137c Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB V begründen keine Leistungsansprüche des Versicherten, sondern setzen diese vielmehr voraus (ausführlich hierzu BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 13/16 R - juris, Rn. 16 ff.).

  Einen solchen Schweregrad erreichte das Lipödem-Syndrom der Klägerin vorliegend nicht (…vgl. auch BSG, Urteile vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R - juris, Rn. 15 und vom 24. April 2018 - B 1 KR 13/16 R - juris, Rn. 8).

  dd) Ein Anspruch der Klägerin auf die begehrte stationäre Liposuktion konnte sich auch nicht aus einem Anspruch auf Teilnahme an dem Erprobungsverfahren nach der am 10. April 2018 in Kraft getretenen Erp-RL Liposuktion vom 18. Januar 2018 (BAnz AT 9. April 2018 B1), gegebenenfalls in Gestalt eines Anspruchs auf ermessensfehlerfreie Berücksichtigung beim Auswahlverfahren ergeben (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 13/16 R - juris, Rn. 27 ff).

• LSG Baden-Württemberg, 25.01.2016 - L 4 KR 3825/15

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16

  Mit Einführung des § 137c Abs. 3 SGB V könnten auch bei stationären Behandlungsmethoden, die noch nicht einer Prüfung durch den GBA unterlegen hätten, keine anderen Anforderungen an das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot im System der gesetzlichen Krankenkassen gelten (Verweis auf Beschluss des Senats vom 25. Januar 2016 - L 4 KR 3825/15 -).

  Damit stehe der Beschluss des Senats vom 25. Januar 2016 (a.a.O.) nicht in Einklang.

  Der Senat hat in seinem Urteil vom 27. April 2012 (…L 4 KR 595/11 - juris, Rn. 37 ff.; bestätigt etwa in dem bereits vom SG zitierten Beschluss des Senats vom 25. Januar 2016 - L 4 KR 3825/15 - und …sowie Beschluss vom 13. September 2016 - L 4 KR 320/16 - juris, Rn. 35 ff.) ausgeführt:.

 
• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

  Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16

  Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R - juris, Rn. 26 m.w.N. zur ständigen Rechtsprechung).

  Dies entspricht im Übrigen der Beurteilung des GBA in den "Tragenden Gründen zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.7.2017" (abrufbar unter www.g-ba.de/informationen/beschluesse/3013/; BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R - juris, Rn. 27).

• LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 320/16

  Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 nur für Leistungen der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16

  Der Senat hat in seinem Urteil vom 27. April 2012 (…L 4 KR 595/11 - juris, Rn. 37 ff.; bestätigt etwa in dem bereits vom SG zitierten Beschluss des Senats vom 25. Januar 2016 - L 4 KR 3825/15 - und sowie Beschluss vom 13. September 2016 - L 4 KR 320/16 - juris, Rn. 35 ff.) ausgeführt:.

  Es besteht kein Anlass, hiervon abzuweichen (Beschluss des Senats vom 13. September 2016 - L 4 KR 320/16 - juris, Rn. 39).

• LSG Rheinland-Pfalz, 05.02.2015 - L 5 KR 228/13

  Kein Anspruch auf Liposuktion bei Lipödem

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16

  Die Liposuktion entsprach bis zum Zeitpunkt der Durchführung im Juni und September 2016 nicht den erforderlichen Qualitätsanforderungen, die an eine zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchzuführende Behandlungsmethode zu stellen sind (ebenso LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 5. Februar 2015 - L 5 KR 228/13 - und LSG Bayern, Beschluss vom 8. April 2015 - L 5 KR 81/14 - beide juris).

  Zur Liposuktion beim Lipödem sind nur Publikationen kleiner Fallserien bekannt, die grundsätzlich nicht geeignet sind, einen patientenrelevanten Vorteil zu begründen (vgl. auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 5. Februar 2015 - L 5 KR 228/13 - juris, Rn. 21).

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Kostenübernahme von …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16

  Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein (zum Ganzen: z.B. BSG, Urteile vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R - juris, Rn. 14 ff. und 7. Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R - juris, Rn. 13 ff.).

  Einen solchen Schweregrad erreichte das Lipödem-Syndrom der Klägerin vorliegend nicht (vgl. auch BSG, Urteile vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R - juris, Rn. 15 …und vom 24. April 2018 - B 1 KR 13/16 R - juris, Rn. 8).

• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

  Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16

  Da der Anspruch auf Kostenerstattung nicht weiter reicht als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch, setzt der Kostenerstattungsanspruch nach der Rechtsprechung des BSG voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung, vgl. z.B. BSG, Urteile vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 16/07 R - juris, Rn. 13, und 7. Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R - juris, Rn. 11).

  Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein (zum Ganzen: z.B. BSG, Urteile vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R - juris, Rn. 14 ff. und 7. Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R - juris, Rn. 13 ff.).

• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16

  Die Klägerin durfte schließlich aufgrund der fachlichen Befürwortung ihres Antrags durch ihren Arzt Liposuktionen zur Behandlung ihres Lipödems für geeignet und erforderlich halten (vgl. BSG, Urteil vom 11. Juli 2017 - B 1 KR 1/17 R - juris, Rn. 22).
• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 2/12 R

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer nicht dem allgemein anerkannten …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16

  § 137c SGB V setzt die Geltung des Qualitätsvorbehaltes des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V nicht außer Kraft (vgl. BSG…, Urteil vom 28. Juli 2008 - B 1 KR 5/08 R - juris, Rn. 52 f. und vom 21. März 2013 - B 3 KR 2/12 R - juris, Rn. 18 ff.).
• BSG, 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R

  Krankenversicherung - Krankenhausträger
• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt …
• BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 7/17 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …
• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - hinreichend …
• LSG Hessen, 29.01.2015 - L 8 KR 339/11

  Die Beteiligten streiten über den Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit einer …
• LSG Baden-Württemberg, 27.04.2012 - L 4 KR 595/11

  Krankenversicherung - kein Sachleistungsanspruch für eine stationär durchgeführte …
• LSG Bayern, 08.04.2015 - L 5 KR 81/14

  Ambulante Liposuktion
• BSG, 03.03.2009 - B 4 AS 37/08 R

  Arbeitslosengeld II - angemessene Unterkunftskosten - Mietvertrag - …
• BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 16/07 R

  Gemeinsamer Bundesausschuss - Anfechtungsklage gegen Erlass einer Richtlinie im …
• BSG, 28.11.2006 - B 2 U 33/05 R

  Gesetzliche Unfallversicherung - zuständiger Unfallversicherungsträger - …

• BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R

  (Krankenversicherung - Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) - Erprobung einer …

  Versicherte haben auch weiterhin keinen Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung mit Methoden, die lediglich das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, als Regelleistung (…vgl BSG Urteile vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - LS 2 und Juris RdNr 18 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 137c Nr. 10 vorgesehen, und - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 16 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen; zustimmend zB Sächsisches LSG Urteil vom 24.5.2018 - L 9 KR 65/13 - KHE 2018/14; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 9.11.2018 - L 4 KR 2696/16 - Juris; nur ergänzend - nach Urteilsverkündung: Mittelbach, NZS 2019, 64; zur Fortgeltung des Qualitätsgebots für Krankenhäuser vgl auch § 137h Abs. 4 S 1 SGB V, eingefügt durch Art. 1 Nr. 66 GKV-VSG; Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung , BT-Drucks 18/5372 S 86, zu Art. 6 Nr. 15 zu § 136b Abs. 4 S 1 SGB V; aA, aber Gesetzeswortlaut, Regelungssystem, Funktion des Regelungssystems und die weitere Rechtsentwicklung nicht hinreichend beachtend Schifferdecker, NZS 2018, 698) .
• SG Berlin, 22.01.2020 - S 51 KR 2926/19

  Krankenversicherung - einstweiliger Rechtsschutz - Streit über vorläufige …

  Diese Information muss nicht schriftlich erfolgen (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 09. November 2018 - L 4 KR 2696/16 -, Rn. 44, juris;… Helbig in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 Rn. 63).

  Das Landessozialgericht Baden-Württemberg (Az: L 4 KR 2696/16, juris, dort Rz 48) formuliert:.

• LSG Bayern, 23.03.2021 - L 10 AL 71/20

  Arbeitsförderung: Einstellung der Arbeitsvermittlung

  In dem von der Beklagten angeführten Fall, der der zum konkreten Einzelfall ergangenen Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 09.11.2018 (L 4 KR 2696/16 - juris) zugrunde lag, hat sich die Klägerin, nachdem die dortige Beklagte unter demselben Tag verschiedene Schreiben abgesandt hatte, von denen eines dem Adressaten zeitgerecht zugegangen war, hinsichtlich zweier zeitlich nacheinander versandter Schreiben auf Nichtwissen des Zugangs berufen.

 
• LSG Baden-Württemberg, 29.04.2022 - L 4 KR 1950/19

  Krankenversicherung - Streit über Kostenerstattung für teilstationäre …

  Erst recht genügt für eine Leistungspflicht der Beklagten nicht schon, dass die streitige Therapie in der nicht zugelassenen Tagesklinik FaTZ positiv verlaufen ist (vgl. Senatsurteil vom 09. November 2018 - L 4 KR 2696/16 - juris, Rn. 29 m.w.N).
• LSG Hamburg, 20.02.2020 - L 1 KR 80/19

  Voraussetzungen des Eintritts einer Genehmigungsfiktion eines Leistungsantrags …

  Vielmehr stellt es, ohne weitere Probleme zu sehen, nur auf die erfolgte Information über die Einschaltung des MDK ab (vgl. BSG, Urteile vom 11. Juli 2017 - B 1 KR 1/17 R - und 6. November 2018 - B 1 KR 30/18 R, jeweils juris; vgl. auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 9. November 2018 - L 4 KR 2696/16, juris).
• SG Hamburg, 29.04.2020 - S 59 KR 116/17
  Der Beklagten ist zwar zunächst darin zuzustimmen, dass die Zwischenmitteilung über die Einschaltung des MDK entsprechend dem Wortlaut des § 13 Abs. 3a S. 2 SGB V an keine Form gebunden ist, wie etwa die Unterrichtung über die Nichteinhaltung der Frist nach Satz 5. Daher kann grundsätzlich auch eine telefonische Unterrichtung die Fünf-Wochen-Frist auslösen (vgl. LSG Baden-Württemberg Urteil v. 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16 -, juris Rn. 45;… ebenso Helbig, in: jurisPK, SGB V, Stand: 11.06.2019, § 13 Rn. 63;… Schifferdecker, in: Kasseler Kommentar, 106. EL September 2019, SGB V, § 13 Rn. 122c).