Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

  Krankenversicherung

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis im Fall eines streitigen Vergütungsanspruchs zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse; Funktionen und Aufgaben des Krankenhauses; Anforderungen an die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung

• medcontroller.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Münster, 25.03.2004 - S 11 KR 215/00
• LSG Nordrhein-Westfalen, 30.03.2006 - L 5 KR 142/04
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Versicherte mit schweren …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 30.03.2006 - L 5 KR 142/04

  Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) jüngst ausführlich unter Hinweis auf die von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde herausgegebene "Behandlungsrichtlinie Schizophrenie" und auf zahlreiche weitere Belege überzeugend dargelegt (Urteil vom 16.02.2005, Az.: B 1 KR 18/03 R = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4).

  Problematisch kann im Fall der Beigeladenen nur sein, ob eine Behandlung stationär erfolgen musste oder ambulant etwa in einem Pflegeheim oder einer betreuten Wohneinrichtung hätte erbracht werden können (vergl. BSG, Urteil vom 16.02.2005, aaO).

  Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist die Behandlung in einem Krankenhaus erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl. zum Ganzen BSG-Urteil vom 16.02.2005, Az.: B 1 KR 18/03 R m.w.N.).

  Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 16.02.2005, aaO) ist einem Versicherten mit einem schweren psychiatrischen Leiden ein Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zuzubilligen, wenn nur auf diese Weise ein notwendiger komplexer Behandlungsansatz erfolgversprechend verwirklicht werden kann, d.h. wenn es auf das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams aus Diplompsychologen, Sozialpädagogen, Ergotherapeuten und Bewegungstherapeuten sowie psychiatrischem Krankenhauspflegepersonal unter fachärztlicher Leitung ankommt.

  Auch das Vorliegen eines chronischen, seit Jahren bestehenden Krankheitsbildes, wie bei der Beigeladenen, schließt die Notwendigkeit stationärer Behandlung in einem psychiatrischen Krankenhaus nicht aus (vergl. BSG, Urteile vom 20.01.2005 und 16.02.2005, aaO).

  Da die Krankenkasse dem Versicherten die notwendige medizinische Behandlung als Sachleistung schuldet (§ 2 Abs. 2, § 27 SGB V) und dem Versicherten nach § 14 Erstes Buch des Sozialgesetzbuches (SGB I) zur Beratung über seine Rechte und Pflichten aus dem Sozialversicherungsverhältnis verpflichtet ist, muss sie vielmehr eine tatsächlich für die Beigeladene vorhanden gewesene Behandlungsalternative für den streitigen Zeitraum nachgewiesen haben (BSG…, Urteil vom 13.05.2004, Az.: B 3 KR 18/03 R = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; Urteil vom 16.02.2005, aaO).

• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 30.03.2006 - L 5 KR 142/04

  Besondere Mittel des Krankenhauses sind insbesondere eine apparative Mindestausstattung, besonders geschultes Pflegepersonal und ein jederzeit präsenter und rufbereiter Arzt (BSG, SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 Rdnr. 16;… BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1).

  Da die Krankenkasse dem Versicherten die notwendige medizinische Behandlung als Sachleistung schuldet (§ 2 Abs. 2, § 27 SGB V) und dem Versicherten nach § 14 Erstes Buch des Sozialgesetzbuches (SGB I) zur Beratung über seine Rechte und Pflichten aus dem Sozialversicherungsverhältnis verpflichtet ist, muss sie vielmehr eine tatsächlich für die Beigeladene vorhanden gewesene Behandlungsalternative für den streitigen Zeitraum nachgewiesen haben (BSG, Urteil vom 13.05.2004, Az.: B 3 KR 18/03 R = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… Urteil vom 16.02.2005, aaO).

  Die stationäre Behandlung ist dann bis zum Aufzeigen einer solchen Behandlungsalternative weiterhin "erforderlich" im Sinne des § 39 Abs. 1 SGB V (vergl. BSG, Urteil vom 13.05.2004, aaO).

• BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

  Krankenversicherung - Abgrenzung - stationäre Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 30.03.2006 - L 5 KR 142/04

  b) Die Behandlung dieser Erkrankung mit den Mitteln des Krankenhauses war auch im Zeitraum vom 19.08.1996 bis zum 04.11.1997 erforderlich und ist fachgerecht durchgeführt worden (vgl. BSG, Urteil vom 20.01.2005, Az.: B 3 KR 9/03 R).

 
• BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

  Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 30.03.2006 - L 5 KR 142/04

  Besondere Mittel des Krankenhauses sind insbesondere eine apparative Mindestausstattung, besonders geschultes Pflegepersonal und ein jederzeit präsenter und rufbereiter Arzt (…BSG, SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 Rdnr. 16; BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1).
• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 30.03.2006 - L 5 KR 142/04

  Dabei ist die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl. § 27 Abs. 1 SGB V) und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel des Krankenhauses erforderlich sind (vgl. BSG SozR 4?2500 § 39 Nr. 2, 14, BSGE 86, 166, 168 = SozR 3?2500 § 112 Nr. 1).
• BSG, 12.11.1985 - 3 RK 33/84

  Krankenhauspflege - Unterbringung zur Verwahrung - Kostenerstattung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 30.03.2006 - L 5 KR 142/04

  So ist in der Rechtsprechung schon seit langem anerkannt, dass bei psychiatrischer Behandlung der Einsatz von krankenhausspezifischen Gerätschaften in den Hintergrund und allein schon der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation eine stationäre Behandlung begründen kann (BSG, SozR 2200 § 184 Nr. 28, 42).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 5 KR 197/03

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 30.03.2006 - L 5 KR 142/04

  Zur rechtlichen Begründung des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses bedarf es daher keines Rückgriffs auf den auf Landesebene gemäß § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V geschlossenen Vertrag (Senatsurteil vom 06.05.2004, Az.: L 5 KR 197/03; Urteil vom 03.02.2005, Az.: L 5 KR 1/04).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 03.02.2005 - L 5 KR 1/04

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 30.03.2006 - L 5 KR 142/04

  Zur rechtlichen Begründung des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses bedarf es daher keines Rückgriffs auf den auf Landesebene gemäß § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V geschlossenen Vertrag (Senatsurteil vom 06.05.2004, Az.: L 5 KR 197/03; Urteil vom 03.02.2005, Az.: L 5 KR 1/04).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 15.12.2005 - L 5 KR 162/04

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 30.03.2006 - L 5 KR 142/04

  Die Beigeladene wurde auf der Station 20.2 behandelt, die - was auch von der Beklagten nicht bestritten wird - in dem maßgeblichen Zeitraum ausschließlich für Behandlungen mit den Mitteln des Krankenhauses, nicht etwa auch für Rehabilitationsmaßnahmen oder bloße Pflegemaßnahmen vorgesehen war (insoweit unterscheidet sich die vorliegende Fallkonstellation von derjenigen, die dem Urteil des erkennenden Senats vom 15.12.2005, Az. L 5 KR 162/04, zugrunde lag).

• LSG Baden-Württemberg, 25.04.2023 - L 11 KR 3494/20
  Die Tatsache, dass die Versicherte bei chronifiziertem Krankheitsbild in der Vergangenheit bereits umfänglich stationär behandelt werden musste, ein langfristiger Behandlungserfolg trotz fortgeführter ambulanter Therapie jedoch bislang ausgeblieben war, spricht nach Auffassung des Senats nicht gegen, sondern vielmehr für die Notwendigkeit einer stationären mehrmodularen Psychotherapie (vgl. BSG 20.01.2005, B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139-149, LSG Nordrhein-Westfalen 30.03.2006, L 5 KR 142/04, juris Rn. 37).